СУЧАСНІ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРО ЕТІОЛОГІЮ, ФАКТОРИ РИЗИКУ, ПАТОГЕНЕЗ ВНУТРІШНІЙ ІНФІКУВАННЯ
Ризик інфікування плода коливається від 0,01 до 75%, що з виглядом і типом збудника, характером інфекції у жінки, супутньої патології [3,6,27]. Найвищий ризик інфікування плода спостерігається при первинній інфекції вагітної жінки.
Серед причин смертності новонароджених останніми роками внутрішньоутробне інфікування плоду (ВУІ) посідає 1-3 місце, зумовлюючи від 11% до 45% втрат [3,16,22] . Відповідно до даних вітчизняної та зарубіжної літератури збудниками внутрішньоутробних інфекцій плоду є понад 27 видів бактерій, вірусів, а також паразити, 6 видів грибів, 4 види найпростіших та рикетсії.
Необхідно відзначити, що в 80-і роки переважаючими збудниками ВУІ були представники сімейства ЕнтегоЬасterіасеае, головним чином клебсієли та ешерихії [1,2,3,4,10, 27,30,32], в той час як у 90-і роки на фоні широкого застосування полісинтетичних пеніцилінів і цефалоспоринів 2-го та 3-го поколінь спостерігається чітка тенденція до зростання генітальних мікоплазм 1,23,24,26,27, стрептококів групи В, ентерококів, хламідій та листерій [5,21,24,25 27]. При цьому зросла роль умовно-патогенної мікрофлори, а серед них грамнегативних бактерій, облігатноанаеробних бактерій, що є наслідком широкого застосування антибіотиків, що пригнічують аеробну флору.
Численні дослідження свідчать про те, що в останні роки в етіології внутрішньоутробного інфікування плода зростає роль грамнегативних умовно-патогенних мікроорганізмів [1,2,10,31].
Важливим фактом є те, що у розвитку неонатальної патології новонароджених зросла роль інфікування дріжджоподібними грибами роду Candida в антеї в інтранатальному періоді.
Відомо, що у структурі інфекційної патології новонародженихнайважливіше місце також належить внутрішньоутробної інфекції.
Навіть при невисокій частоті окремих збудників у вагітних ризик інфікування плода може бути високим. На думку А.П. Кірющенкова (1978), «питома вага» різних інфекцій у виникненні внутрішньоутробної патології плода різний, при цьому частота інфекційних захворювань матері не перебуває у прямому зв'язку з частотою ураження плода. Так, при обстеженні новонароджених з ускладненим перебігом раннього неонатального періоду була відзначена висока поширеність ентеровірусної (78,3%), грипозної (41,1%), герпетичної (22%), цитомегаловірусної (48,3%), респіраторно-синцитіальної ,4%), паргрипозної (11,2%) інфекції [16] .
Таким чином, слід вважати, що ризик інфікованості плода та можливість реалізації інфекції у вигляді хвороби у новонароджених обумовлені видом збудника, масивністю інфікування, ступенем вірулентності, шляхами проникнення мікроорганізмів та характером ускладнень перебігу вагітності.
В антенатальному періоді збудниками інфекції найчастіше є віруси [25,27,33,34]. В інтранатальному з рівною ймовірністю можуть бути як віруси, так і змішана бактеріально-трихомонадна інфекція.
Як виявилось, антигени різних інфектантів були виявлені у 84% вагітних. Як правило, діагностувалося змішане інфікування вірусно-бактеріальної, вірусно-вірусної природи та їх різні асоціації з трихомонадами, що включають трьох і більше збудників. Моноінфекція мало зустрічалася. Найбільш частими асоціантами стали C. trachomatis, Ur. urealyticum та ВПГ, а також C. trachomatis у поєднанні з ВПГ та Tr. vaginalis або M. hominis у поєднанні з Ur. urealyticum та ЦМВ.
Під час проведення порівняльного аналізу поширеностізбудників інфекцій, що передаються статевим шляхом, було відзначено зростання частоти їх виявлення серед вагітних групи ризику виникнення ВУІ плоду порівняно зі здоровими вагітними жінками. У групі жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом зростала частота інфікування хламідіями до 38,1%, M. hominis – до 48%, Ur. urealyticum - до 63%. Антигени ВПГ 1 і 2 типу у вагітних групи ризику були виявлені у 2 рази частіше, антиген ЦМВ- у 2,6 разів частіше, віруси Коксакі А та В – у 3 рази частіше, ніж у групі здорових вагітних жінок.
Одночасно проведені дослідження щодо контамінації новонароджених виявили високу частоту їх інфікованості. З обстеженої групи новонароджених, у 164 дітей було проведено докладний клініко-лабораторний аналіз, з виділенням збудників одночасно з кількох локусів (мазки зі зіва, кров, сеча), з використанням кількох діагностичних підходів. При цьому зі 164 новонароджених, 80,5% виявилися контамінованими різними збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Для новонароджених характерна змішана контамінація збудниками вірусної, бактеріальної, грибкової етіології. У всіх новонароджених з різними інфекційно-запальними захворюваннями (кон'юнктивіт, пневмонія, сепсис) було визначено інфікування збудниками урогенітального тракту матері зі змішаним характером контамінації та присутністю 2-3 асоціантів. Найчастіше у цього контингенту виділялися антигени C. trachomatis (85,0%), M. hominis (73,7%), Ur. urealyticum (66,6%). Для новонароджених із вродженою пневмонією була характерна висока частота інфікування C. trachomatis (90%) та різними вірусними агентами (80%).
При цьому було зазначено, що наявність клінічних проявів інфікування булапов'язано не тільки з характером збудника (зростання частоти виявлення ЦМВ, хламідій, грибів роду Кандида серед новонароджених з перинатальною патологією), але і з наявністю супутніх форм патології вагітності та пологів, що призводять до порушення гомеостазу в організмі вагітної, таких як кольпіт (75,9 %), анемія (673%), загроза переривання вагітності (500%), хронічна гіпоксія плода (483%).
Інфікування новонароджених відзначалося у жінок з глибокими порушеннями мікробіоценозу піхви, на тлі хронічної гіпоксії, інших ускладнень вагітності та пологів, що призводять до внутрішньоутробного або інтранатального страждання дитини, достовірно частіше сприяло формуванню перинатальної патології та розвитку клінічних проявів інфекції.
Описано 5 основних шляхів проникнення збудника в організм плода: висхідний (через родові шляхи), трансплацентарний, гематогенний, низхідний (з запально змінених придатків матки, апендикса), змішаний [2,5,6,10,20,27,30].
При антенатальному зараженні збудники найчастіше надходять до організму зародка гематогенно. Спочатку вони з кров'ю матері надходять у плаценту, де можливе розмноження збудника та подальший розвиток запального процесу (плацентиту). З плаценти частина збудників, подолавши матково-плацентарний бар'єр, по пупковій вені потрапляє в організм плода. У подальшому у плода може розвинутись генералізована інфекція з ураженням печінки, легень, нирок, головного мозку та рідше за інші органи [1,2,20,23,24,25]. Нерідко відбувається виділення заражених сечі та меконію в навколоплідні води з їх інфікуванням.
При синдромі інфікування амніону може відбутися передчасний розрив навколоплідних оболонок з подальшим розвитком ендометриту, інфекційних ускладненьновонародженого [2,18,19].
Слід зазначити, що поширення збудників може відбуватися і за сторожовим холодцем пуповини, чому сприяє позасудинний струм рідини від плаценти до плода.
Істотну роль грає також інфікування зародка навколоплідними водами (заковтуванням або аспірацією). Інфікування навколоплідних вод відбувається частіше висхідним шляхом, коли збудник із піхви через канал шийки матки проникає в порожнину амніону. Це може відбуватися як до, так і після розтину плодових оболонок [2,18,19].
Не можна виключити зараження плода під час пологів шляхом аспірації або заковтування родових шляхів матері. Найбільш велика можливість зараження у цей період вірусом герпесу, умовно-патогенними бактеріями, особливо ешеріхіями, та грибами роду Candida.
За даними наших спостережень ускладнений перебіг вагітності при ВУІ протікало на тлі контамінації хламідіями, мікоплазмами, уреаплазмами, вірусу герпесу 1 та 2 типів, а також цитомегаловірусу. Для обстеженого контингенту вагітних жінок та новонароджених була характерна змішана контамінація різними збудниками з виділенням 34 асоціантів.
Необхідно відзначити, що спільна дія мікробів у змішаному пейзажі інфікування призводить не до простої сумації симптомів, а сприяє більш тяжкому перебігу з розвитком різноманітних ускладнень.
Скринінг на інфекції, що передаються статевим шляхом, мають потенційно тяжкі ускладнення, як правило, економічно ефективний навіть у популяції з дуже низьким рівнем поширення інфекційного агента. У цілому нині, скринінг в жінок виявляється економічно вигідним, якщо поширення патогена у популяції перевищує 6%. Враховуючи високу частоту поширення збудників ІПСШ серед вагітнихжінок у нашому регіоні, скринінгові обстеження найбільш поширені збудники і економічно, і теоретично виправдані, оскільки дозволять знизити частоту інфекційних ускладнень в матері та дитини.