Сучасні проблеми діагностики та лікування грибкових інфекцій сечовивідних шляхів
Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) відносять до найбільш поширених захворювань в урологічній практиці. Згідно зі статистичними даними, ІМП є причиною понад 7 млн. звернень до лікарів амбулаторної практики у США щорічно.
Перед ІМП припадає понад 40% від усіх нозокоміальних інфекцій, й у більшості випадків є катетер–асоциированными [2,3]. Ускладнені ІМП виникають у пацієнтів з обструктивними уропатіями, на фоні інструментальних (інвазивних) методів обстеження та лікування, за наявності сторонніх тіл (дренажів) у сечових шляхах та тяжких супутніх захворюваннях (цукровий діабет, нейтропенія). Нозокоміальні ІМП можуть викликати не тільки облігатні, але і опортуністичні збудники з порівняно невисоким потенціалом патогенності, особливо у пацієнтів з імунодефіцитами.
Останні десятиліття в етіологічній структурі нозокоміальних ІМП відзначається зростання ролі грибкової інфекції [2]. За даними досліджень, проведених Richards MJ. із співавт. (1998), у хворих блоків інтенсивної терапії хірургічних відділень, ІМП у 95-97% випадків виникали за наявності постійного уретрального катетера, при цьому у 31% хворих у сечі виявляли грибкову інфекцію.
Особливо чітко тенденція збільшення числа системних інфекцій, викликаних грибковими патогенами, простежується у хворих, які перенесли трансплантацію органів, які страждають на гемобластози, ВІЛ-інфекцію, а також нейтропенією. Значною мірою це пов'язано із впровадженням у клінічну практику антимікробних препаратів широкого спектру дії, застосуванням апаратів для штучної вентиляції легень, внутрішньовенних та уретральних катетерів у хворих у відділеннях інтенсивної терапії [1–3]. Сприятливі до розвитку грибкових ІМП фактори представлені втаблиці 1. Необхідно відзначити, що у хворих з нейтропенією системні мікози зустрічаються частіше і є головною причиною погіршення загального стану та летальних наслідків у 40–60% випадків [5].
Етіологічна структура грибкових ІМП
За даними Sobel J.D. із співавт. (1999), найчастішими грибковими патогенами у сечі є гриби роду Candida. Серед видів Candida найчастішим збудником інфекційних захворювань є Candida albicans (понад 50% випадків) [2,3,6].
Останнім часом спостерігається тенденція збільшення частоти та інших представників роду Candida: C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei та ін. лікування кандидозу різних локалізацій
Серед імунних механізмів ключове значення у захисті від грибкових патогенів роду Candida належить Т-клітинної ланки імунітету [7]. Саме з цим фактом пов'язують широке поширення кандидозу сечовивідних шляхів у хворих з нейтропенією, гемобластозами та ВІЛ-інфекцією, а також після трансплантації органів.
Також відомі випадки виявлення у сечі Cryptococcus neoformans, різновидів Aspergillus та збудників ендемічних мікозів. Виявлення в сечі Cryptococcus neoformans і Aspergillus, найчастіше свідчить не про ізольоване ураження сечовивідних шляхів, а про дисемінований мікоз з ураженням нирок, і характерне для хворих з вираженими порушеннями імунітету, в основному при ВІЛ–інфекції, гемобластозах, після трансплантації органів 12].
Діагностика грибкових ІМП
Кандидурія називається виявлення в сечі Candida spp. у титрі > 103 ДЕЕ/мл у двох послідовних зразках сечі з інтервалом неменше 24 годин [2,10]. Сама собою кандидурія перестав бути ознакою поразки сечовивідних шляхів. У більшості випадків кандидурія не супроводжується симптомами і пов'язана з висхідною колонізацією сечових шляхів по дренажу (уретральні катетери, цистостомічні дренажі, стенти, нефростомічні дренажі) або у жінок з контамінованої вульвовагінальної області. Цей стан не вимагає застосування системних протигрибкових препаратів. Однак у ряді випадків кандидурія може бути першим клінічним проявом системного кандидозу з ураженням нирок [2,3,9].
Кандидоз сечовивідних шляхів вважається поєднання кандидурії з симптомами ураження сечовивідних шляхів. В основному це дизуричні розлади, але може спостерігатися і гематурія. Слід зазначити, такі стани виникають досить рідко. Цистоскопічна картина при цьому відповідатиме осередковому або поширеному кандидозному ураженню у вигляді м'яких, білуватих, піднятих над поверхнею ділянок на тлі запально-зміненої слизової оболонки.
Кандидоз сечовивідних шляхів, а тим більше системний кандидоз потребують обов'язкового застосування протигрибкових препаратів. Тому при виявленні кандидурії потрібна комплексна діагностика, спрямована на виключення кандидозу сечовивідних шляхів [2,3]. Методи діагностики кандидозу сечовивідних шляхів узагальнено у таблиці 2.
При кандидозної інфекції верхніх сечових шляхів основні симптоми схожі з такими при бактеріальному ураженні. Висхідна інфекція майже завжди спостерігається при порушеннях уродінаміки, найчастіше – у пацієнтів із цукровим діабетом та сечокам'яною хворобою [3].
Серед ускладнень пієлонефриту при кандидозній інфекції найважливішим слід вважати виникнення обструкції.верхніх сечових шляхів грибковим конгломератом (безоаром), у своїй спостерігається клінічна картина ниркової коліки. У результаті гострого та хронічного пієлонефриту можливе приєднання некротичного папілліту. Кандидемія рідко є наслідком кандидурії і, як правило, розвивається внаслідок обструкції сечових шляхів [3,9].
Резистентність до антимікробних препаратів широкого спектра дії, підвищення температури тіла більше 38°С, септичний шок, а також гостра дихальна або ниркова недостатність є основними клінічними проявами кандидемії та гострого дисемінованого кандидозу [1,3]. Точна діагностика інвазивного кандидозу залишається складною проблемою. Обов'язковою її складовою має бути виявлення факторів ризику розвитку гострого дисемінованого кандидозу. Метою лабораторної діагностики має бути визначення виду збудника та його чутливості до антимікотичних препаратів, для цього виробляються багаторазові посіви крові та матеріалу з осередків ураження на спеціальні живильні середовища.
Таким чином, у більшості хворих виявлення грибів Candida в сечі в титрі 103 КУО/мл є безсимптомним або малосимптомним проявом колонізації сечовивідних шляхів. З іншого боку, кандидозна інфекція сечових шляхів може супроводжуватися наявністю рентгенологічно підтверджених безоарів. У хворих з обструктивною уропатією кандидурія може бути джерелом подальшої дисемінації або маркером гострої гематогенної дисемінації [3].
Терапія ІМП
Лікування безсимптомної кандидурії у катетеризованих хворих без нейтропенії немає ніякої практичної цінності. Відомо, що С. albicans має хорошу чутливість до флуконазолу, тоді як C. krusei найчастіше до нього резистентна, а у C.glabrata може визначатись дозозалежним ефектом при застосуванні флуконазолу [1,2].
Терапія флуконазолом швидко усуває кандидурію приблизно у 50% хворих, але при цьому досить часто виникають рецидиви, а також можливий розвиток селекції резистентних штамів грибів Candida. Мікробіологічні результати у хворих, які перенесли лікування і без нього, були порівняні. У хворих із кандидурією заміна дренажу призводить до усунення кандидурії лише у 20% випадків; проте видалення катетера може призвести до зникнення кандидурії майже 40% хворих [2,3,9].
Внутрішньоміхурове введення розчину амфотерицину B тривалий час було стандартом терапії при фунгурії. Проте результати досліджень Gubbins P.O. із співавт. (1999) демонструють, що і внутрішньоміхурове введення амфотерицину B і пероральна терапія флуконазолом однаково ефективні для усунення фунгурії. Внутрішньоміхурове введення амфотерицину B, як виявилося, діє швидше, проте ефект системної терапії флуконазолом часто зберігається довше, ніж після інстиляції амфотерицину B.
Крім того, пероральна терапія зручніша і економічно прийнятна. Ефект від пероральної терапії флуконазолом настає відстрочено, але зберігається триваліше, ніж після внутрішньоміхурового введення розчину амфотерицину B. За даними Jacobs L.G. із співавт. (1996), у літніх пацієнтів рівень смертності, пов'язаної з усіма причинами, після проведеного курсу лікування фунгурії був вищим серед хворих, які отримували лікування у вигляді інстиляцій у сечовий міхур амфотерицину В, ніж серед тих, хто отримував пероральну терапію флуконазолом (41% до 22 % відповідно). Таким чином, місцева терапія може бути пов'язана з нижчими показниками виживання. Внутрішньоміхурове введення розчину амфотерицину B (50–200г/мл) показано лише в окремих випадках, виключно як діагностичного, локалізаційного тесту [8].
Кандидурія може бути першим, єдиним мікробіологічним проявом дисемінованого кандидозу. У разі діагностики дисемінованого кандидозу в даний час рекомендується застосування таких препаратів як амфотерицин B, флуконазол, або каспофунгін [9].
Протигрибкові препарати обов'язково повинні застосовуватися у хворих з високим ризиком дисемінованого кандидозу: з нейтропенією, у немовлят з дефіцитом ваги, у хворих з нирковими алотрансплантатами, а також у хворих після урологічних операцій. Курс протигрибкової терапії має тривати щонайменше 7–14 днів. За відсутності ниркової недостатності ефективним є пероральне застосування флуцитозину в дозі 25 мг/кг 4 рази на добу, особливо у хворих з кандидозом сечовивідних шляхів, спричиненим різновидами кандид, відмінними від Candida albicans. Однак, його призначення може призвести до формування резистентності патогенних штамів Candida. Флуконазол при цьому повинен застосовуватись у дозі 200 мг на добу. протягом 7–14 днів, а амфотерицин B деоксихолат – у дозі від 0,3 до 1,0 мг/кг/добу. протягом 17 днів.
Таким чином, неадекватна терапія може сприяти формуванню резистентних мікроорганізмів. У хворих з лихоманкою неясного генезу за наявності безсимптомної кандидурії показано проведення протигрибкової терапії у зв'язку з можливим прихованим дисемінованим кандидозом [9].
У зв'язку з тим, що кандидурія часто розвивається на тлі сечокам'яної хвороби, пієлонефриту, антибіотикотерапії інфекційних захворювань сечовивідної системи та супроводжується явищами дизурії, раціонально проведення лікувально-профілактичних заходів з використанням препаратів,які мають комплексну антисептичну, літолітичну, діуретичну та протизапальну дію. У цьому плані перспективним представляється використання фітотерапії і рослинних препаратів.
Висновок
Широке та нераціональне застосування антимікотиків у лікуванні грибкових інфекцій призводить до появи та поширення резистентних штамів. У зв'язку з цим проблема діагностики та лікування інфекцій сечовивідних шляхів, проблема вибору оптимального препарату, безумовно, вимагає пильної уваги фахівців та продовження пошуку нових стратегій її вирішення.