Свищі заднього проходу

Захворювання зазвичай характеризується наявністю одного або кількох нориць заднього проходу і називається також хронічний парапроктит.

Рідко спостерігаються закриті хронічні парапроктити у вигляді інфільтратів у клітковині, що оточує пряму кишку. Вони розвиваються зазвичай на ґрунті специфічної інфекції. Це можуть бути також повільно розвиваються вроджені захворювання — дермоїдні кісти, епітеліальні копчикові ходи, інші вади розвитку крижово-копчикової області.

Свищі заднього проходу поділяються на повні та неповні. Повні відкриваються одночасно в шкіру, у просвіт кишки двома чи більшим числом отворів. Неповні нориці є сліпими, оскільки мають один отвір у шкірі або слизової кишки (неповні зовнішні, неповні внутрішні нориці). Залежно від того, де розташовувалося первинне вогнище, нориці бувають підшкірно-підслизові, сіднично-прямокишкові, тазово-прямокишкові. Важливо також, яке відношення нориці має до сфінктера заднього проходу. Тому розрізняють нориці внутрішньосфінктерні, черезсфінктерні та позафінктерні. Детальне, особливо рентгенографічне дослідження дозволить розрізнити також такі форми свища:

простий свищ
складний свищ: а) спіральний, оперізувальний, б) гіллястий, в) бухтоподібний.

Симптоми нориць заднього проходу

У більшості хворих нориці заднього проходу залишаються після перенесеного гострого парапроктиту. Зрідка нагноюючий процес протікає мляво, без підвищення температури, без болю, і непомітно може відкритися нориці. Надалі свищ може зажити і знову відкритися при явищах загострення запального процесу або знову тече мляво, непомітно, без підвищення температури.

Тривалість перебігу хвороби, тривалість світлих проміжківміж загостреннями та число рецидивів можуть бути різноманітними.

У період загострення з'являються біль, свербіж у вогнищі запалення, припухлість, інфільтрація навколишніх тканин, гіперемія шкіри, підвищення температури тіла. Спостерігаються такі ж зміни з боку складу крові, як і при гострому парапроктиті, але в більш стертій формі. Спалах запального процесу може викликатися різними причинами. Сюди належить гостра чи хронічна травма, їзда верхи і велосипедом, сп'яніння, запори чи проноси, охолодження та інші. Нерідко хворі не можуть назвати будь-яких моментів, що викликають запалення.

У період між загостреннями з функціонуючого нориці витікає невелика кількість рідкого гною від однієї краплі до декількох грамів на добу. Іноді через свищ виходять гази і разом із гноєм частки калу. Зрідка відкриваються відразу чи послідовно кілька свищевых отворів. Свищі можуть бути різної локалізації по відношенню до заднього проходу. Прийнято позначати їхнє положення за стрілкою циферблата годинника, вважаючи передній шов промежини за 12 годин, задній - за 6 годин.

Розпізнавання нориці заднього проходу не складає труднощі, тому що хворий проходить вже з готовим діагнозом. Але детальна діагностика, що представляє іноді великі труднощі, необхідна визначення способу лікування та обсягу оперативного втручання, і навіть прогнозу. При клінічному обстеженні хворого потрібно з'ясувати, чи немає туберкульозу чи сифілісу, які в окремих осіб можуть бути причиною нориці. Диференціювати анальні нориці потрібно також від епітеліальних копчикових ходів. Останні мають вроджений характер і розташовуються зазвичай у міжягодичній складці над куприком або над нижньою частиною крижів, мають вузький просвіт і напрямок вгору. Іноді з них росте волосся.Відокремлюване мізерне або зовсім відсутнє. Лише в період загострення запального процесу зі нориці випливає незначна кількість гною.

Спеціальне обстеження при норищах заднього проходу проводять наступними методами: дослідження пальцем, гудзиковим зондом, ректальним дзеркалом, ректоскопом та рентгенівським знімком. При дослідженні пальцем часто вдається визначити рубцеві явища в стінці кишки, в навколишній клітковині, перебіг свища у вигляді тяжу під слизовою оболонкою, ущільнення в області внутрішнього отвору. Якщо одночасно в нориці вводять гудзичний зонд, то пальцем можна відчувати проникнення зонда по каналу нориці і вихід його через внутрішній отвір. За становищем свищевого ходу і по ходу зонда можна орієнтуватися, яке відношення має свищ до сфінктера. При звивистих або при неповних зовнішніх норицях зонд не виходить у кишковий просвіт. Тоді досліджують за допомогою кольорових рідин, що вводяться у нориці: 1% метиленова синь, риванол, настоянка йоду, молоко. Ректальним дзеркалом розширюють задній прохід, оглядають пряму кишку, щоб бачити, де виходить забарвлена рідина. Остаточно хід нориці, його бухти, кишені, розгалуження вивчають на рентгенограмі. З контрастних препаратів беруть рідку барієву завис, сергозин в 20-40% розчині, коларгол, емульсію йодоформу, ліпіодол, кардіотраст.

Лікування свищів заднього проходу

Лікування свищевих ходів може бути консервативним, оперативним. Застосовують сидячі ванни, проміжні душі, грілки, компреси, що зігрівають, фізіотерапевтичні процедури. Дієта має бути різноманітною, недратівливою, з достатньою кількістю овочів, щоб не було запорів. Вживання алкоголю має бути заборонено.

Показанням до операції є рецидиви, тривале існування свищевихходів. При хронічних, роками існуючих норицях консервативне лікування зазвичай не дає успіху, і можна відразу приступити до оперативного лікування. Після колишнього загострення не слід оперувати раніше, ніж за 2 тижні. За наявності попрілостей, екземи, розчісування піодермії потрібно застосувати ванни, проміжні душі та антисептичні мазеві пов'язки. Волосся біля заднього проходу збриває. Кишечник слід готувати протягом 2 днів. Знеболення – місцеве, у складних випадках – спинномозкова анестезія.

Усі методи операцій при норищах заднього проходу ділять на:

розсічення свищевого ходу,
висічення свища заднього проходу із зашиванням рани,
висічення нориці заднього проходу з інвагінацією,
висічення свищевого ходу заднього проходу з підшиванням шкіри до дна рани,
зведення слизової.

Розсічення свища проводиться за жолобуватим зондом, який вводять у зовнішнє і виводять у внутрішній отвір. Якщо норковий хід неповний або звивистий, то зондом тупо пробуровують тканини, що відокремлюють кінчик зонда від просвіту кишки. Після розтину в рану вводять мазевий тампон. Стілець затримують медикаментозно. Загоєння рани відбувається зазвичай до 20-25-го дня. Рецидиви наступають при неповному розсіченні або при залишенні нерозсічених бічних розгалужень свища, а також при передчасному склеюванні та зрощенні країв шкірної рани. Габріель (Gabriel) запропонував не тільки розсікати свищ, але висікати над ним шкіру у вигляді вузького трикутника, вершина якого спрямована до внутрішнього отвору, а основа обходить зовнішній отвір свищевого ходу.

Висічення свища виконується в декількох варіантах. При першому варіанті тканини розсікають по введеному в свищ зонду. Свищ, що перетворився на жолоб, що лежить у глибинірани, січуть і освіжені тканини, зашивають пошарово вузловими кетгутовими швами.

Краще застосовувати висічення поверхнево розташованого свищевого ходу за другим варіантом. М'які тканини розсікають до стінки нориці. По зонду канал нориці випрепаровують протягом усього. Далі зашивають рану, як і за першому варіанті.

Третій варіант - в нориці вводять зонд. Овальним розрізом обходять зовнішнє отвір свищевого ходу. Розріз продовжують в обидві сторони від нориці по ходу волокон зовнішнього сфінктера. Свищ по зонду препарують на всю глибину до слизової оболонки, де і відсікають. На рану слизової оболонки накладають кетгутові шви. Краї рани із глибини пошарово зашивають кисетними кетгутовими швами. Шовкові шви на шкіру. Цю операцію слід застосовувати при норицях, розташованих зовні від сфінктера.

Четвертий варіант запропонував А. Н. Рудих. Свищ січуть з боку промежини до слизової оболонки і в рану вводять мазевий тампон. З боку прямої кишки вирізають внутрішній отвір нориці заднього проходу, сфінктер розсікають на 1 см по задній лінії і в просвіт кишки до посіченого нориці також підводять тампон з маззю. Для різноманітних локалізацій нориці чоловіків і жінок А. Н. Рудих пропонував різні видозміни оперативних втручань. Крім висічення або розсічення свища, одним з основних моментів більшості цих втручань є розсічення сфінктера.

Висічення нориці заднього проходу з інвагінацією його кукси - метод Кеніга і Гакера (Konig, Gakker). Свищ виділяють з навколишніх тканин. З боку просвіту кишки в отвір свища вводять головку зонда гудзикового, і основу свища туго зав'язують над зондом з боку проміжної рани. Надлишок свищевого ходу відсікають. При потягуванні на зонд кукси свищевого ходу інвагінують у просвіт кишки. З боку кишки культювище за зонд ще двічі перев'язують. Зонд видаляють. Проміжну рану тампонують.

Висічення нориці заднього проходу з підшиванням шкірних клаптів до дна рани (Мошкович - Moszkowicz). Після висічення нориці підшивають краї шкіри до дна рани, щоб полегшити епітелізацію її та загоєння нориці. Множинні нориці Мошкович поєднував дугоподібними розрізами, які доповнював радіальними розрізами для утворення шкірних клаптів.

Метод зведення слизової відомий під назвою операції Джадд-Робле (Judd-Roble). З боку просвіту кишки, нижче внутрішнього отвору свищевого ходу, на межі слизової та перехідної облямівки роблять невеликий поперечний розріз. Від нього вгору робляться 2 паралельні розрізи по обидва боки від нориці. Облямований П-подібним розрізом клапоть слизової оболонки відпрепаровують догори разом з внутрішнім отвором свищевого ходу. Вільний край клаптя негайно відсікають вище нориці. Здоровий клапоть, що залишився, зводять, підшивають до краю розрізу шкіри. При великому натягу розрізи можна продовжити вгору і клаптик подовжити. Розрізи зашивають.

Вітчизняні проктологи найчастіше застосовують розсічення, висічення свищевого ходу.