Техніка операції при аневризмі черевної аорти
•Розріз при аневризмі черевної аорти: відкривайте живіт довгим серединним розрізом від мечоподібного відростка до середини відстані між пупком та лобком. Іноді при необхідності доступу до клубових артерій розріз може бути продовжений і нижче, однак у більшості випадків його цілком достатньо для заміщення аорти простим лінійним лінійним протезом.
•Проксимальний контроль при аневризмі черевної аорти. Відразу після входження до черевної порожнини діагноз підтверджується наявністю великої заочеревинної гематоми. Першорядне значення набуває контролю над аортою проксимальніше гематоми. У більшості хворих, у яких у цій стадії зберігається стабільний стан, є можливість перетискання аорти вище за аневризми, але нижче за рівень ниркових артерій.
У пацієнтів з нестабільним станом швидкий контроль за аортальною кровотечею може бути досягнутий шляхом тимчасового перетискання аорти безпосередньо під діафрагмою доти, доки не буде виділена інфраренальна частина аорти.
•Контроль аорти під діафрагмою. Згадайте, як ви виконуєте СВ. Ось ніби і виконуйте її знову. Розділіть діафрагмально-стравохідну зв'язку (перехід очеревини з діафрагми на стравохід), що покриває стравохід (відчуваючи назогастральний зонд у його просвіті). Вказівним пальцем мобілізуйте стравохід праворуч; на цьому етапі забудьте про гемостаз. Тепер відчуйте пульсуючу аорту лівіше стравоходу, вказівним пальцем виділіть обидві сторони аорти, поки не відчуєте хребет, накладіть прямий аортальний затискач, провівши його до хребта. Залишіть кілька тампонів для гемостазу та продовжуйте діяти, як описано нижче.
•Контроль за інфраренальною частиною аорти. Повертайтеся до виділення шийки аневризми аорти. Головний принцип – не порушувати цілісностізаочеревинної гематоми, поки не досягнуто повного контролю за проксимальною частиною аорти. Як тільки ви проникли в заочеревинний простір на рівні шийки, використовуючи свій вказівний палець і наконечник відсмоктування, виділіть та ізолюйте шийку аневризми. Після ідентифікації шийки виділіть донизу обидві сторони аорти, доки не відчуєте тіла хребців. Не намагайтеся підвести під аорту тасьму, а краще накладіть прямий затискач на неї в переднезадньому напрямку так, щоб кінці його бранш були проти тіла хребця. Накласти легше затискач, якщо взяти аорту між вказівним і середнім пальцями лівої руки так, щоб кінці пальців уперлися в тіла хребців. Потім, ковзаючи браншами відкритого затиску вздовж тильного боку пальців, проведіть його на потрібну глибину і закривайте. Тепер можна прибрати накладений раніше піддіафрагмальний затискач.
•Як дізнатися, що проксимальний контроль є ефективним?Дуже просто: заочеревинна гематома перестає пульсувати. Якщо пульсація продовжується, отже, ваш затискач лежить неточно. Перекладіть його!
•Дистальний контроль. Наступна частина втручання - виділення загальних клубових артерій - часто виявляється важчою. За звичайних обставин більшість заочеревинної гематоми акумулюється в тазу, а клубові артерії виявляються замурованими в ній. Артерії важко розрізнити не тільки тому, що вони знаходяться всередині гематоми, а й тому, що аорта перетиснута проксимально, і тому відсутня пульсація. У більшості пацієнтів, проте, наявність внутрішньопросвітних бляшок, що пальпуються, робить можливою ідентифікацію судини в глибині гематоми. Використовуйте знову електровідсмоктувач для полегшення виділення клубових артерій. При скруті спробуйте пальцями «вивудити» артерію з гематоми назовні. Як і у випадку з аортою, не намагайтесяпідвести під клубові судини тасьми. Це неминуче призведе до пошкодження клубових вен, що є великою бідою. Важливо виділити передню та бічні стінки клубових судин і покласти затискачі у переднезадньому напрямку, як уже вказувалося раніше.
•Альтернативний балонний контроль. Після того, як проксимальний контроль досягнуто, а клубові артерії знаходяться всередині великої гематоми, ви можете швидко розкрити просвіт аневризматичного мішка і ввести 2 катетери Фолея або 2 великі катетери Фогарті в клубові судини і забезпечити за допомогою роздутих балонів дистальний контроль.
•Заміщення аорти. Оскільки проксимальне та дистальне артеріальне дерево контролюється, розкривайте аневризматичний мішок у поздовжньому напрямку. Видаліть згустки та забезпечте контроль ретроградної кровотечі шляхом прошивання витоків поперекових артерій та нижньої брижової артерії зсередини аневризматичного мішка. Для полегшення цієї маніпуляції і подальшого висічення стінок мішка введіть в його просвіт невеликий ретрактор, що самоутримується.
Число пацієнтів, у яких вдається замістити аорту простим трубчастим протезом, широко варіює у різних хірургів і в різних центрах. Ми впевнені, що у більшості хворих заміщення трубчастим протезом може бути успішним. Його перевагою є мінімальні маніпуляції в тазі та значне зниження ризику пошкодження клубових вен та тазових нервів. Більше того, здається, що у збільшенні довжини протеза немає великого сенсу при вже обраній тактиці, що робить введення біфуркаційного протеза непотрібним. Звісно, є ситуації, у яких застосування трубчастих протезів виключено. Наприклад, при вираженому оклюзивному процесі в аортоклубовому сегменті; вираженомуаневризматичному ураженні клубових артерій або якщо кут біфуркації занадто широкий і отвори клубових артерій знаходяться далеко один від одного.
Підготуйте аорту до введення протезу. Поздовжній розріз аневризматичного мішка повинен бути обмежений з обох боків поперечними розрізами так, що розріз стає Т-подібним з кожної сторони. Поперечини цього "T" не повинні перевищувати більше 50% кола нормальної аорти у його як дистальної, так і проксимальної частини.
Протез фіксують 3/0 монофіламентною ниткоюз використанням техніки «парашута». Це дозволяє накласти шви на задню стінку під візуальним контролем. При шві задньої стінки судини повинні застосовуватися великі стібки, тому що в цій ситуації вона є досить крихкою. Більш того, прорізування швів, що зустрічаються після завершення анастомозу, важкі для закриття саме тому, що розташовуються на задній стінці. Як тільки верхній анастомоз завершений, зараз нижче анастомозу на протез накладають затискач, а з аорти затискач знімають. Переконавшись, що «підтікання» із верхнього анастомозу немає, приступають до дистального анастомозу. Техніка його завершення така сама, як і проксимального анастомозу.
Перед завершенням дистального анастомозуслід перевірити ретроградний кровотік із клубових артерій. Крім цього, протез повинен бути промитий фізіологічним розчином, а проксимальний затискач на короткий час («на 1—2 серцеві удари») знятий, щоб виштовхнути з протезу, можливо, свіжі тромби, що виникли там. Якщо немає ретроградного кровотоку, слід провести в клубові артерії емболектомічні катетери для вилучення тромботичних мас. Як тільки дистальний анастомоз завершено та проконтрольовано, затискачі з клубових судин знімають по черзі, щоб дати час для компенсації можливої.гіпотензії при відкритті русла клубових артерій Попередження хірурга про момент зняття затиску є серйозною допомогою анестезіологічної бригади, допомагаючи йти з випередженням у відновленні обсягу рідини. Неадекватне заміщення рідини на цьому етапі може призвести до серйозної гіпотензії при знятті затискачів з клубових артерій.
•Два слова про гепарин. Цілком ясно, що нерозумно призначати гепарин пацієнту з кровотечею, що триває з розриву аорти, до того, як джерело кровотечі взято під контроль. У пацієнтів, у яких було здійснено операцію у зв'язку з підозрою на розрив аневризми, але він не був виявлений, призначають гепарин у дозуванні, звичайному для хірургічної практики. Допустимо гепаринізувати клубові судини і місцево, оскільки аневризматичний мішок відкритий і ретроградний кровотік з дрібних судин зупинено. Обидві клубові артерії можуть бути промиті гепаринізованим фізіологічним розчином перед перекладенням затискачів на цих артеріях. Єдиної точки зору з приводу цього промивання немає, але, мабуть, більшість хворих у цьому немає необхідності.
При екстрених втручанняхз приводу аневризми черевної аортиспрощення операції є ключем до виживання хворого: швидкий і по можливості атравматичний контроль, виключення пошкоджень великих вен, трубчастий протез, мінімальна крововтрата і швидка хірургія.
Багато з таких пацієнтів переносять операцію, але помирають після неї, зазвичай від супутніх захворювань, зокрема такого, як інфаркт міокарда. Успішний результат, таким чином, залежить від ведення в БІН не меншою мірою, ніж від кваліфіковано виконаної операції. Завершивши операцію, ви виграли битву лише наполовину.
Операція при розриві аневризми черевноїаорти частіше є початком кінця, який настає в післяопераційному періоді.