Техніка стабільно-функціонального остеосинтезу
Остеосинтез пластинами
При підготовці до остеосинтезу пластинами та його виконання слід керуватися наступними принципами. 1. Пластини слід застосовувати з урахуванням сил розтягування. Використання найдосконалішого інструментарію не гарантує стабільності фіксації, якщо не враховуються місцеві біомеханічні умови. Хірурги часто намагаються компенсувати недостатньо стабільний остеосинтез застосуванням потужніших пластин, вважаючи, що краще фіксують кісткові уламки. Такі дії не виправдовують себе, оскільки, за матеріалами М. Miiller (1971), переломів широких пластин зареєстровано у 20 разів більше, ніж вузьких. Причинами переломів є, як правило, прорахунки біомеханічного плану, зокрема, неправильне розміщення пластин. Внаслідок своєрідного відношення головки та шийки стегнової кістки до діафізу на внутрішній поверхні стегнової кістки переважають сили компресії, а на зовнішній стороні — розтягнення.
Якщо перелом стегнової кістки зафіксувати пластиною із зовнішнього боку, то сили дистракції будуть нівелювати. Якщо пластину розмістити по внутрішній поверхні стегнової кістки, то сили розтягування сприятимуть утворенню щілини по зовнішній поверхні стегнової кістки, вигину або перелому фіксатора під впливом навантаження. Кістки гомілки при переломах мають тенденцію до вальгусного відхилення, а отже, сили розтягування переважають по передньо-внутрішній поверхні, де і має бути фіксована пластина.
У зв'язку з небезпекою ускладнень запального характеру широкі пластини часто розміщують на зовнішній стороні боліпеберцевої кістки, щоб їх можна було закрити м'язами. При переломах плечової кістки сили розтягування діють зовнішньому боці; при переломах кісток передпліччя сили компресії таРозтяги практично однакові і важливу роль під час ротації променевої кістки грає міжкісткова мембрана, що необхідно враховувати при розміщенні пластин. 2. Для отримання хороших результатів операції важливі атравматичність хірургічної техніки та збереження кровообігу в м'яких тканинах завдяки дбайливому відношенню до них. Атравматичність операції забезпечується ретельною підготовкою хірурга до операції, знанням топографічної анатомії, принципів остеосинтезу, умілим застосуванням відповідного інструментарію.
При хірургічному доступі важливо не пошкодити навіть дрібні судини, що йдуть до кістки. М'які тканини можна відшаровувати від кістки лише на половину її діаметра. Пластину краще поміщати на окістя, тому що при її відшаровуванні порушується кровопостачання кортикального шару на половину його товщини. При використанні костотримача порушується кровопостачання кістки майже по всьому її колу, тому застосовувати його слід у позовних випадках. 3. Щоб забезпечити механічно міцну фіксацію перелому, необхідно ретельно моделювати пластину формою кістки. З точки зору механіки остеосинтез пластиною є недосконалим способом з'єднання кісток, так як фіксатор кріплять до кістки ексцентрично і це призводить до несприятливого розподілу напруги, що виникає при створенні компресії. Якщо розігнута або пряма пластина прикладена до прямої поверхні кістки, то створена контрактором сила стиснення діє в основному на кортикальний шар, що прилягає до пластини, у той час як на протилежній стороні кістки лінія перелому зяє.
При цьому фіксація менш міцна, у зв'язку з чим пластина зазнає перевантаження. Шляхом зміни форми пластини можна досягти того, щоб і протилежний кортикальний шар був піднавантаженням. Цей момент остеосинтезу принципово важливий, оскільки більшість помилок виникає саме через неправильне співвідношення пластини і кістки. Пластину необхідно встановлювати так, щоб навантаження на вигин було якнайменше. Після анатомічної репозиції пластину моделюють таким чином, щоб вона своїми кінцями спиралася на кістку, а середина відстояла від кістки у зоні перелому на 2-3 мм. Якщо діафіз кістки злегка увігнуті, то пластину залишають прямою або згинають. Моделювання пластини проводять за допомогою формувальних ключів. При формуванні необхідно стежити, щоб вигин пластини був плавним, без кутів. Для того щоб не порушувати різьблення для спонгіозних гвинтів, особливо дбайливо потрібно ставитись до згинання пластини на кінцях.
При порушенні різьблення ввести спонгіозний гвинт неможливо. 4. При остеосинтезі пластинами перевагу слід надавати компресійному остеосинтезу, так як фіксація перелому з компресією забезпечує абсолютну стійкість до навантажень на вигин, скручування, розтягування, в результаті чого створюються оптимальні умови для первинного кісткового загоєння. Обґрунтовано застосування оптимальної для кожного сегмента компресії. На нашу думку, при остеосинтезі стегнової кістки слід створювати зусилля стиснення в 50-100 кгс, великогомілкової кістки - 30-50 кгс, плеча - 20-50 кгс, передпліччя - 20-30 кгс. Необхідне зусилля стиснення уламків створюють за допомогою контрактора з дина мометром. Техніка компресійного остеосинтезу із застосуванням контрактора така. Одну сторону пластини фіксують через круглі отвори гвинтами до проксимальному уламку. Після репозиції перелому через середину довгастого отвору гвинт вводять в дистальний фрагмент. Гвинт не закручують до кінця, що дозволяє йому ковзати подовгастого отвору.
Потім встановлюють контрактор, який з одного боку захоплює край отвору, з іншого боку - головку гвинта в довгастому отворі. При створенні компресії захоплення контрактора необхідно вводити до кістки, щоб не було вигину гвинта. Закручуванням гайки контрактора створюють необхідну компресію, після чого вводять гвинти в похилі отвори за допомогою втулок для центрального та ексцентричного введення гвинтів. Контрактор дозволяє створити компресію до 100 кгс і більше. При остеосинтезі пластинами можна використовувати розроблений нами пристрій, який дозволяє швидко репонувати перелом, виміряти під час операції зміщувальну силу тяги м'язів і створити зусилля вимірювання компресії. У тих випадках, коли неможливо виконати компресійний остеосинтез, пластини застосовують як нейтралізуючі або опорні. Як нейтралізуючі пластини використовують у хворих з оскольчатими і косими переломами, коли створення компресії утруднено.
За допомогою нейтралізуючої пластини створюється додатковий захист кістки від ротаційних зсувів. Як нейтралізуючі при переломах болипеберцовой кістки застосовують вузькі, при переломах плеча і стегна - широкі пластини. У хворих з подвертельными і виростковими переломами при остеосинтезі кісток з подовженням пластини застосовують як опорні. У зв'язку з утворенням дефекту кістки цим хворим, як правило, виробляють кісткову пластику. Стабільно-функціональний остеосинтез пластинами можливий лише при застосуванні відповідних кортикальних та спонгіозних гвинтів з педантичним дотриманням техніки їх введення. Техніка введення гвинтів відіграє вирішальну роль у динаміці компресії під час остеосинтезу пластинами. Проведені експериментальні дослідження показали, що при введенні гвинтау центр отвору пластини задана сила компресії після її зняття знижується на 50%, при введенні гвинта у ближнього до лінії перелому краю отвору пластини задана компресія ліквідується, а при введенні зовнішнього краю отвору - знижується незначно.
Перед введенням гвинта в отвір пластини нарізають різьблення в обох шарах кортикальних мітчиком, в результаті чого збільшується міцність фіксації пластини до кістки. При введенні гвинтів у круглі отвори необхідно користуватися втулкою для введення гвинта точно в центр отвору, при введенні гвинта в похилий отвір для підтримки створеної контрактором компресії в перші два отвори гвинти вводять ексцентрично у далекого від лінії перелому краю, для чого необхідно. 6. Для рівномірного розподілу компресії по всьому діаметру кістки та стабільної фіксації уламків необхідно дотримуватися порядку введення гвинтів. При увігнутій поверхні ді-афіза пластина фактично коротша за підлягає кістці, тому спочатку вводять крайові гвинти, а потім наближаються до центру. Завдяки цьому досягається компресія по кортикальному шару далеко від пластини.
Якщо поверхня діафіза пряма, а пластина злегка опукла, це означає, що пластина довша підлягає кістки. У цих випадках пластину спочатку фіксують у зони перелому, що дозволяє наблизити кістку до пластини і рівномірно розподілити компресію по всьому діаметру кістки. У крайні отвори гвинти пластини зазвичай вводять через один кортикальний шар. Це сприяє більш плавному розподілу компресії між сегментом, на який накладена пластина, і кісткою без пластини і запобігає раптове зменшення еластичності кістки. Техніка застосування спеціальних та напівтрубчастих пластин аналогічна описаній вище.Напіврубчасті пластини через невелику товщину і низьку міцність слід застосовувати як нейтралізуючі.
При використанні їх як опорні потрібно накласти дві протилежні пластини. Кутові пластини застосовують для фіксації проксимального та дистального відділів стегнової кістки. Остеосинтез кутовими пластинами важче, ніж простими. Для успішного виконання операції в набір включені спеціальні інструменти: кутоміри, направник, пробійник, щілинний молоток та ін. Це пов'язано з тим, що при виконанні остеосинтезу через міцність пластини дуже ретельно потрібно підготувати місце для внутрішньокісткового компонента. Точне введення його можливе за наявності інструменту, що націлює, ретельної передопераційної підготовки хірурга, освоєнні відповідної техніки операції. Особливості застосування кутових пластин описані у спеціальному розділі.