Тема №7 «Роз’єднання та з’єднання тканин
Тема №7: «Роз'єднання та з'єднання тканин. Кишкові шви».
Мета заняття:навчити студентів техніці накладання кишкових швів, а також техніці виконання резекції кишок та кишкових соусть.
Матеріал та обладнання:ізольовані кишки; емальовані ванни; голкоутримувачі; голки кишкові; ножиці; скальпелі; нитки; медична аптечка.
Методика проведення заняття.Викладач пояснює студентам принцип виконання кишкових швів та Ламбера; Альберта; Шміден; Садовського-Плахотіна; кисетного; двоповерхового.
Студентів розбивають на групи по дві особи. Вони беруть необхідний матеріал та накладають по 5-10 стібків кожного шва, показують його викладачеві, який оцінює правильність накладання шва або вказує на помилки. Після цього студент приступає до накладання наступного шва.
Якість виконаної роботи перевіряється пропусканням води із водопроводу через кишку. При добре виконаній роботі забезпечується хороша прохідність кишечника та герметичність швів.
Кишкові шви відрізняються від шкірних тим, що краї рани при накладенні їх мають бути вкручені в просвіт кишки, а у шкірних швів краї вивертають назовні. Кишкові шви можуть бути переривчастими та безперервними.
Шов Ламбера. Голку з ниткою працюють на відстані 6-8 мм від краю кишкової рани і витягають її на тій же стороні рани на відстані 1-1,5 мм від її краю. На іншому боці рани голку вколюють у краю рани і роблять викол за 6-8 мм від нього. Кінці ниток пов'язують морським вузлом. При цьому краї рани самі вправляються в просвіт кишки і стикаються серозними шарами. При застосуванні безперервного шва Ламбера шиють однією довгою ниткою. При з'єднанні рани стін великихорганів шлунково-кишкового тракту (шлунок, рубець, сітка, сичуг, товстий кишечник) накладають двоповерховий шов Ламбера.
Шов Альберта(. Це двоповерховий шов: перший поверх накладають за типом шкірного шва - через усі шари кишкової стінки, а другий поверх - шов типу Ламбера.
Шов Шмідена. Це безперервний шов. Поблизу одного з кінців рани накладають один стібок шва Ламбера, а потім проводять голку з ниткою з боку слизової оболонки через шари стінки кишки на серозну поверхню. Причому роблять це по черзі – на одному та на іншому боці рани. Внаслідок краю рани вправляються в просвіт кишки. Закінчують шов як завжди при безперервному шкірному шві. Останнім має бути серозно-м'язовий шов Ламбера.
Шов Садовського.Це безперервний серозно-м'язовий шов. Його починають одним простим стібком в одного з кінців рани, відступивши від нього на 5-7 мм. Початок нитки закріплюють морським вузлом. Голку з ниткою проводять через серозну і м'язову оболонки паралельно одному краю рани і відступивши від нього 3-5 мм, потім через інший край рани знову через перший і так далі, поперемінно проколюючи краї рани. Точки вилучення голки з одного боку рани і наступного її вкола з іншого боку мають бути одному рівні. Після кожного стібка нитку підтягують, у результаті краї рани загортаються всередину в просвіт кишки і щільно стикаються своїми серозними поверхнями. Останній стібок роблять таким самим, як і при будь-якому безперервному шві (протягують перед стібком вільний кінець нитки, а після стібка пов'язують його морським вузлом з петлею, на якій була голка). Рану рубця, шлунка, кишки великого діаметра зшивають двоповерховим швом.
Запропонований пізніше шов Плахотіна принципово нічим не відрізняється від шва Садовського. Спочатку вінбув не серозно-м'язовим, а через усі шари стінки кишки.
Кисетний шов. Накладають на рани шлунка, кишки круглої форми. Їм закривають просвіт кишки під час накладання кишкового соустья. Навколо рани, в 5-8 мм від країв, через серозний і м'язовий шари проводять нитку окремими стібками, кожен із яких має бути трохи більше 5 мм довжиною. Останній стібок має заходити перший на 2-3 мм. Потім краї рани вправляють у просвіт органу та стягують кінці ниток, пов'язуючи їх морським вузлом. Цей шов при закритті просвіту кишки зазвичай підкріплюють двома-трьома стібками шва Ламбер.
Діагональний шов.Застосовують для закриття колотих ран шлунка або кишки. Голкою з ниткою роблять серозно-м'язовий стібок спочатку на одному боці колотої рани невеликого діаметра, а потім на іншій стороні в тому ж напрямку. Іноді рану закріплюють двома взаємно перпендикулярними діагональними швами.
Техніка резекції кишки та кишкові співустя.Ділянку кишки, що підлягає видаленню, ізолюють разом із прилеглими частинами здорової кишки стерильними серветками. Визначивши межі цієї ділянки, на відстані 3-5 мм від них накладають чотири м'які кишкові затискачі, по два з кожної сторони ділянки, що підлягає резекції. Потім перев'язують лігатурами судини, що живлять цю ділянку кишки (кожний у двох місцях), і видаляють ділянку кишки, розсікаючи брижу між лігатурами. Необхідно стежити за тим, щоб ділянки кишки, що залишаються після резекції, мали достатнє кровопостачання.
Кишкове співустя кінець у кінець.Його накладають після резекції на кишки великого діаметра. Кишки зближують таким чином, щоб їхні брижі були спрямовані в один бік, а обидва відкриті кінця лежали поруч. Дещо відігнувши краї кишок, накладають шов Ламбера на поверхні, що стикаються.серозних оболонок. Нитку, що залишилася від безперервного шва, не обрізають, а залишають для останнього, четвертого, шва. Другою ниткою зшивають складені разом краї просвітів кишок спочатку швом Альберта (через усі шари), та був зовнішні краї - швом Шмидена. Завершують операцію накладенням шва Ламбера частиною першої нитки, що залишилася, і скріпленням країв рани брижі.
Кишкова співустя пліч-о-пліч. Відкритий після резекції кінець кожної кишки сильно стискають артеріальним жомом Кохера поблизу краю розрізу. Знявши жом, перев'язують тут кишку шовкової ниткою і, відступивши 1-1,5 див лігатури, накладають кисетный шов. Перед стягуванням кінців нитки кисетного шва вправляють кінець перев'язаний кишки в її просвіт. Так само роблять з іншим відкритим кінцем кишки. Зашиті наглухо кінці кишки складають бік до боку, причому їх брижі повинні бути спрямовані в протилежні сторони, і зшивають серозно-м'язовим швом Ламбера. Кінець нитки, що залишається від шва, не обрізають, а загортають в марлевий компрес. Після цього лінійними розрізами розкривають кожну кишку поруч із накладеним швом. Довжина кожного розрізу повинна бути в півтора рази більша за діаметр відповідної кишки. Внутрішні краї обох ран кишок з'єднують швом Альберта, навіщо беруть другу нитку. Цією ж ниткою зшивають зовнішні краї ран кишки, застосовуючи шов Шмідена, і закріплюють кінець нитки, зв'язавши його з початком цієї нитки. Щоб закінчити утворення співустя, кінцем першої нитки, що залишився, накладають шов Ламбера, яким занурюють шов Шмідена. В результаті утворюється співустя, навколо якого накладено двоповерховий шов. При накладенні цієї співустя особливу увагу звертають на герметичність швів, особливо у сфері кутів соустья. Операцію закінчують накладенням кількох стібків шва на рану брижі.
Кишкова співустя кінець убок.Використовують при з'єднанні кишок різного діаметра або кишки зі шлунком. Техніка операції в принципі така сама, як у описаних вище двох випадках. Спочатку кінець кишки (відступивши 5 мм від краю) пришивають швом Ламбера до бічної поверхні шлунка чи товстої кишки. Потім розкривають шлунок або товсту кишку і зшивають другою ниткою швом Альберта внутрішній край рани шлунка і краю кишки, цією ж другою ниткою накладають шов Шмідена і, нарешті, частиною першої нитки, що залишилася, завершують співустя швом Ламбера.