Терміни готовності опікових ран до пересадки шкіри та засоби, що прискорюють її.
Досвід показав, що пластика глибоких опіків, що є одним із найважливіших заходів у боротьбі за життя обпаленого, повинна виконуватися у допустимо ранні терміни після травми. Говорячи про необхідність ранньої пластики опікових ран, слід наголосити, що вона з успіхом може бути застосована тільки при пересадці шкірних клаптів на життєздатні тканини рани, що повністю очистилися від некрозу. Терміни її застосування, отже, повністю залежить від термінів очищення опікової рани від некротичних тканин і термінів розвитку повноцінних грануляцій.
Великий інтерес представляє група хворих, госпіталізованих до опікової клініки відразу або незабаром після опіку. Хворі, що склали цю групу, лікувалися в установі, де техніка пластичних операцій знаходиться на високому рівні, а застосовують ці операції без зволікання, при першій же нагоді, тобто відразу ж як тільки рана стає готовою до пересадки шкіри. У зазначеній групі представлені лише ті діти, у яких рана до шкірної пластики готувалася без некректомії та інших хірургічних втручань, які прискорюють процес очищення рани від некротичних тканин. Для отримання більш точних даних до цієї групи не включені діти, пізнє вступ до клініки яких могло позначитися на термінах першої аутопластики опікових ран.
Аналіз операцій шкірної пластики у дітей також показав пряму залежність термінів першої аутопластики від обширної опікової рани. Чим ширший опік, тим більше часу вимагалося на підготовку рани до шкірної пластики і тим пізніше була можливість зробити її.
Як видно зі статистичних даних, перша операція – аутопластика глибоких опіків до 40-го дня після опіку, виявилася можливою лише у 1/3 (43 із 126) хворих. Аутопластика терміном до 1 місяця після опікуздійснено ще в меншій кількості випадків (14 дітей). Більше того, деяким дітям із площею опіку до 5% поверхні тіла аутопластика проводилася після 40 днів із моменту опіку. Щоправда, у цих хворих пізні терміни аутопластики пояснюються не тим, що рана не була готова до аутопластики, а іншими об'єктивними причинами, такими як несвоєчасна згода батьків на операцію, приєднання до опікової хвороби дитячих інфекцій тощо. Проте ці фактори також позначаються термінах аутопластики опікових ран та його обов'язково треба враховувати у лікуванні опіків в дітей віком.
Досвід показує, що чим ширша опікова рана, тим пізніше проводилася аутопластика, при цьому у значної кількості дітей (28 з 126) вона виявилася можливою лише через 60 днів з моменту опіку, тобто через 2 і навіть 3 місяці. Пізніше застосування аутопластики у цих дітей було пов'язано переважно з тривалим відторгненням некротичних тканин на опіковій поверхні, з неготовністю ран до пересадки автотокожи.
Багатьом дітям під час підготовки опікових ран до аутопластики попередньо проводилася гомопластика. Нерідко навіть цей ефективний засіб підготовки до аутопластики не міг суттєво наблизити термін її застосування. Залежність термінів застосування аутопластики опікових ран від її обширності і пов'язаної з цим готовністю до пересадки автоутошкірі переконливо видно на наступних прикладах.
Хворий С, 13 років. Опік полум'ям отримав 25/IV. Опікова рана розташовувалась на правому стегні. Загальна площа опіку –8%, площа глибокого опіку – 3,5% поверхні тіла. З 28/IV по 10/V переніс абдомінальну та шкірно-суглобову форму капіляротоксикозу. Від некротичних тканин опікова поверхня очистилася через 11 днів після опіку. 12/V 1965 р. (через 17 днів після опіку) рана закритааутолоскутами (смужки). Приживлення клаптів гарне, рана загоїлася через 1,5 місяці після опіку.
Хвора Н. 4 років. Опік полум'ям одержала 28/Х. Уражені всі тулуб, сідниці та стегна. Площа глибокого опіку становить 45% поверхні тіла. Опікова хвороба ускладнилася анемією, пролежнями, пневмонією, сепсисом. Дівчинка виснажена до стану кахексії, з'явилися набряки обличчя та нижніх кінцівок. Після відторгнення струпа дном рани служили ребра, м'язи, хребці. Грануляціями рана не вкрилася навіть через 3 місяці після опіку. Тяжкий стан хворої та характер рани (відсутність грануляцій, некротичні тканини) не дозволили зробити аутопластику. Проводилося лише консервативне лікування. Через 3,5 місяці хвора померла.
Анатомічний діагноз: великі, позбавлені грануляцій рани на місці опіків IV ступеня на тулубі та сідницях площею 45% поверхні тіла; двостороння бронхопневмонія; атрофія м'яза серця; паренхіматозна дистрофія печінки та нирок; спад ліпоїдів у корі надниркових залоз; набряк м'яких мозкових оболонок та речовини мозку; опікове виснаження; септицемія; множинні пролежні.
Як видно з наведених спостережень, у першому випадку, коли глибокий опік був площею лише 3,5% поверхні тіла, незважаючи на перенесений капіляротоксикоз, шкірна аутопластика виявилася можливою і була успішно застосована вже через 17 днів після опіку. У другому випадку, у хворої з площею глибокого опіку в 45% поверхні тіла рана не була готова до аутопластики навіть через 3,5 місяці після опіку.
Таким чином, терміни проведення аутопластики є показниками оптимальних термінів готовності ран до пересадки шкіри та очищення ран від некротичних тканин. Ці спостереження підтверджують залежність перебігу ранового процесу та термінів очищення ран від некротичних.тканин від обширності глибокого опіку.
При великих глибоких ураженнях шкіри мимовільне відторгнення некротичного струпа, як говорилося вище, відбувається через тривалий час після опіку (1,5-3 місяці). Цілком зрозуміло, що ці терміни не відповідають прагненням хірургів провести ранню пластику та прискорити лікування потерпілого. У пізні періоди хвороби при мимовільному відторгненні некротичних тканин нерідко розвиваються важкі ускладнення опікової хвороби (нагноюючий процес, сепсис, пневмонія, анемія, виснаження тощо), що ускладнюють можливості оперативного втручання та приживлення шкірних трансплантатів.
У зв'язку із зазначеними обставинами при лікуванні глибоких опіків виникла необхідність пошуку заходів, що прискорюють очищення опікової поверхні від некротичних тканин і тим самим наближають терміни аутопластики ран. Для виконання цього завдання намітилися три основні напрямки: 1) сприяння відторгненню некротичних тканин за допомогою консервативних засобів (ферменти, хімічні речовини, біологічні препарати, фізіопроцедури тощо); 2) хірургічні методи підготовки опікової рани до шкірної аутопластики (некротомія, некректомія, закриття опікової поверхні гомо- та гетеротрансплантатами; 3) поєднання хірургічних та консервативних методів.
Вперше висічення опікового струпа було здійснено 1901 р. Wilms. Потім у 1905 р. Weidenfeld і Zumbasch запропонували тангенціальне висічення струпа при великих опіках, проте жоден постраждалий із площею висічення понад 20% поверхні тіла не вижив. У 1933 р. У. П. Горбунов, а 1936г. Ф. Л. Гектин почали використовувати цей метод у практиці лікування обмежених глибоких опіків, зашиваючи рани після висічення або закриваючи їх клаптями шкіри по Тіршу. Надалі про успішновиконаних подібних операціях при обмежених поразках повідомили Б. Н. Постніков, М. І. Бистрицький, В. П. Скороходов, Mansfild, Соре, Jackson та ін.
Первинна велика некректомія виявилася скрутною також через неможливість у багатьох хворих точно визначити глибину термічного ураження тканин у перші дні. У зв'язку з цим при первинній некректомії навіть досвідченим хірургом можуть бути допущені помилкові дії, в результаті яких січуться життєздатні тканини або не повністю висікаються омертвілі тканини, що робить подальшу аутопластику неефективною. Тому первинна некректомія та пластика ран не стали основним методом лікування великих глибоких опіків.
Meeker і Snyder для раннього місцевого лікування глибоких опіків і підготовки їх до пластичного закриття запропонували «етапну некректомію». Етапні некректомії початківців відторгатися тканин розглядаються як менш небезпечні процедури, що дозволяють прискорити очищення ран. У більшості випадків їх виконують під наркозом під час чергових перев'язок, при цьому видалення струпа, що відторгається, можливе «ручним відділенням» або за допомогою ножиць Купера і скальпеля. Операція сутнісно безкровна і нетравматична. Однією з істотних її позитивних сторін є те, що вона не виключає можливості мимовільної епітелізації, якщо в глибоких шарах дерми збереглися деривати шкіри.
Етапна некректомія у зазначеному вигляді застосовна у терміни, коли починається відмежування струпа (10-24-й день), коли він поступово втрачає інтимний зв'язок із життєздатними ділянками тканин. Для скорочення цих термінів доцільно попереднє застосування низки консервативних засобів, які прискорюють процес відмежування некротичних тканин. Однак треба мати на увазі, що після етапної некректомії вбільшості випадків не можна відразу ж виробляти аутопластику, так як ділянки, що залишаються на рановій поверхні, некротичних тканин перешкоджають приживленню клаптів шкіри. Видалення їх потребує додаткових заходів. З цією метою В. Д. Братусь використовує протеолітичні ферменти. Дуже ефективним засобом у підготовці ран до аутопластики після видалення некротичного струпа, за нашими спостереженнями, є тимчасове закриття ранової поверхні гомолоскутами. Оскільки у періоді виявлення демаркації некрозу та етапного видалення струпа часто спостерігається гострий запальний процес у ділянках опіку, необхідне енергійне проведення протизапальних заходів (часті перев'язки, місцеве та загальне застосування антибіотиків тощо).
Некректомію у ранні терміни ми зробили у 22 хворих. Аналіз результатів цих операцій показав таке. Велика некректомія з одномоментним закриттям рани аутолоскутами, вироблена у двох хворих, призвела до смерті в обох випадках. Діти мали великі глибокі опіки. Не виключена можливість, що вони загинули б від тяжкої опікової хвороби і без цієї операції. Причину смерті в інших дітей (3) не можна пов'язувати з некректомією, оскільки вони померли через тривалий час після операції. Однак якщо в попередніх двох спостереженнях некректомія була явною причиною смерті, то в цих трьох випадках операція виявилася неефективною, оскільки не запобігла смертельному результату. В одного хворого некректомія ділянок ран, розташованих на спині, незабаром після операції ускладнилася сильною кровотечею. Виникненню кровотечі сприяв, мабуть, тиск на тканини сани при тривалому положенні хворого на спині. Некректомія з одночасним закриттям рани гомолоскутами зроблена у 5 хворих. Ні в кого з них не прижили гомолоскути. Уінших дітей пластика опікових ран вироблялася терміном від 6 до 20 днів після некрэктомії. Найкраще приживлення клаптів відзначено в пізніші після некректомії терміни, в той же час повного приживлення їх не спостерігалося в жодному разі.
Не отримані переконливі дані на користь операції некректомії та при зіставленні термінів лікування хворих з ранньою некректомією та без неї. Так, наприклад, якщо для загоєння опікової рани площею 15% поверхні тіла у хворого С. (некректомія вироблялася) знадобилося 94 дні лікування в стаціонарі, то у хворого Р. (без некректомії) з глибоким опіком площею 25% поверхні тіла загоєння настало протягом 90 днів лікування.
Таким чином, незадовільні результати шкірної пластики ран після ранньої некректомії, відсутність суттєвого скорочення термінів у лікуванні та важка додаткова травма, спричинена цією операцією, що нерідко призводить до смерті хворих з глибокими опіками, переконують у правильності відмови від некректомії в цих випадках.
Некректомію в тому вигляді, в якому вона була запропонована спочатку, застосовувати у дітей можна тільки в окремих випадках ізольованих, обмежених площею (не більше 10% поверхні тіла) глибоких опіках. При цьому необхідно враховувати, що операція може бути тривалою за часом, пов'язаною з крововтратою та розвитком вторинного шоку. Вирішення питання про одночасну аутопластику дефекту після висічення струпа має залежати від того, чи здатна дитина перенести додаткову крововтрату при взятті аутотрансплантатів. У тих випадках, коли аутопластика нездійсненна через важку травму і крововтрату, для закриття рани слід використовувати гомолоскути шкіри. Операція має бути ретельно організована. Виробляти її краще двома бригадами хірургів: однабригада січе струп, друга готує клапті для закриття рани.