Тимчасове шинування при захворюваннях періодонту
Вперше тимчасове шинування було докладно описано у X столітті арабським лікарем Абдулом Касемом. Для зв'язування рухомих зубів використовували золотий або срібний дріт, металеві кільця, бавовняну нитку, пластмасу та інші матеріали. Шинування у багатьох пацієнтів є невід'ємною частиною комплексного лікування хвороб періодонту, метою якого є зменшення функціонального навантаження на періодонт, раціональний розподіл жувального тиску.
Однак, перш ніж виконати тимчасове шинування рухомих зубів, необхідно встановити причини цієї рухливості.
Причини рухливості зубів
Оклюзійна травма
Первинна травма виникає при дії парафункцій, що викликають первинну травму періодонту (смоктання язика, бруксизм, супраконтакти, штовхання зубів язиком тощо). При ній оклюзійне навантаження на періодонт не підвищено, рівень кісткового гребеня знаходиться в області емалево-цементного кордону.
Рухливість зубів при первинній оклюзійній травмі може бути від незначної до вираженої і залежить від інтенсивності та тривалості дії парафункцій.
Шинування зубів у цьому випадку не показано, проводиться вибіркове пришліфування та лікування наявної парафункцій (оклюзійні накладки, лікування неврозу тощо).
Вторинна травма розвивається внаслідок втрати зубів або опорно-утримуючого апарату зуба, внаслідок чого фізіологічне функціональне навантаження стає для періодонту травмуючим фактором. Ступінь вираженості травми, а отже, і рухливості залежить від морфології зуба (довжина кореня, розмір коронки, форма зуба, число коренів) і від інтенсивності запальної реакції в періодонті. При ліквідації запалення рухливість зубів зменшується на 10-30% (Мутап та співавт., 1975;).
Ятрогенна травма
Ятрогенна травма виникає внаслідок нераціонального протезування, відновлення зубів пломбами із неправильною оклюзійною поверхнею. Переробка неякісно виконаної лікарем роботи повністю усуває рухливість зубів.
Системна рухливість зубів може бути тимчасовою (при вагітності, порушенні обміну речовин, деяких ендокринних патологіях, наприклад, при захворюванні на паращитовидну залозу) і прогресуючої, наприклад, при цукровому діабеті, деяких синдромах. Вирішення питання про тривалість та пластмасові інструменти для видалення зубного каменю, адаптовані до поверхні імплантату.
Тимчасове шинування при захворюваннях періодонту
Вперше тимчасове шинування було докладно описано у X столітті арабським лікарем Абдулом Касемом. Для зв'язування рухомих зубів використовували золотий або срібний дріт, металеві кільця, бавовняну нитку, пластмасу та інші матеріали. Шинування у багатьох пацієнтів є невід'ємною частиною комплексного лікування хвороб періодонту, метою якого є зменшення функціонального навантаження на періо-донт, раціональний розподіл жувального тиску.
Однак, перш ніж виконати тимчасове шинування рухомих зубів, необхідно встановити причини цієї рухливості.
Показання до тимчасового шинування
Напгапу (1998) так визначає показання до тимчасового шинування:
• Зуби з вираженою втратою кісткової тканини періодонта (більше 1/2 довжини кореня) та рухливістю ІІ-ІІІ ступеня. • Рухливі зуби при глибокому при кусі. • Зуби, що мають короткі або резорбовані корені, або резорбція коренів, що починається. • Рухливі зуби з ампутованим корінням. • Рухливі зуби принаявності протипоказань до хірургічного лікування (наприклад при системній патології).
Довгий час для шинування використовувалися екстракоронкові методи, за яких не пошкоджувалися структури зуба. Недоліками їх були зміни контуру зубів, підвищена фіксація зубної бляшки, утруднений гігієнічний догляд шинованих зубів. Це були різні методи лігатурного зв'язування зубів (тонкий дріт, бавовняна, шовкова, поліамідна нитки). Незважаючи на легкість виконання процедури, швидкість та доступність, шини мали багато недоліків: набухали в ротовій рідині, швидко зміщувалися з екватора зуба на ясенний край, провокуючи його запалення, мали дуже обмежений термін позитивної дії (не більше тижня), були неестетичні, слабко фіксували зуби.
Надалі почали використовувати звані армовані шини, покриваючи лігатури пластмасою. Поява композитів і широке впровадження в стоматологічну практику адгезивних технологій призвело до створення нових матеріалів, в яких як арматуру застосовується або поліетиленове волокно, або скловолокно.
Вони здебільшого не вимагають препарування зуба, мають малий об'єм, міцно фіксуються на зубах, естетичні, легко поліруються, забезпечують надійну стабілізацію зубів на кілька років, за наявності дефекту в зубному ряду здатні нести штучний зуб, легко знімаються. Однак такі шини вимагають гарної навички в роботі, виготовлення їх досить трудомістке, вони не завжди стійкі до механічних навантажень, дорогі. Адгезивні шини не мають вікових обмежень, але доцільним є їх застосування молодим пацієнтам, коли препарування зубів не бажане і висуваються високі естетичні вимоги.
Вважається, що для виготовлення адгезивної шининеобхідна наявність наступних умов:
• Ідеальний гігієнічний стан ротової порожнини. • Високі клінічні коронки шинованих зубів для забезпечення можливо більшої площі мікромеханічної адгезії. • Відсутність металевих пломб. • Відсутність вираженої деформації оклюзійної поверхні. • Низьке значення КПУ.
Адгезивні шини із сучасних матеріалів можуть бути виготовлені і внутрішньокоронковим способом, тобто з формуванням на язичній, жувальній або вестибулярній поверхнях зубів заглиблень (борозенок), в які укладається арматура, що заливається композиційним матеріалом. Такі шини не заважають прикусу, не створюють дискомфорту (стороннє тіло в ротовій порожнині) хворому, високоестетичні.
Виготовляти їх можна прямим (у порожнині рота) та непрямим (на моделі) способами.
Сучасні арматури для шинування діляться на матеріали на основі неорганічної матриці – керамічних та скловолокон та матеріали на основі органічної матриці – поліетилену.
Волокна арматури у цих матеріалах стають особливо міцними після просочення їх адгезивами (смолою) та текучими композитами. Залежно від способу просочення волокна неорганічних арматур діляться на попередньо наповнені (просочення здійснюється в заводських умовах) і безпосередньо перед їх застосуванням. Найбільшу міцність, близьку до сплавів неблагородних металів, мають скловолокна, попередньо наповнені смолою, за рахунок ідеальної однорідності і перетворення після полімеризації в моноліт. Далі по міцності йдуть керамічні волокна, що наповнюються композитом перед застосуванням. Як адгезив при роботі з цими матеріалами слід користуватися однокомпонентними бондинговими системами п'ятого покоління, які забезпечують силу адгезії зтканинами зуба не більше 30 МПа.
Фібер-Сплінт - стрічка, що складається із надтонкого, що пройшов спеціальну обробку скловолокна, яка випускається двох видів: дуже тонка - для виготовлення шини пошаровим методом і шестишарова стрічка (Фібер-Сплінт МЛ), додатково прошита скляною ниткою. Дані стрічки не вимагають спеціальних умов зберігання, легко ріжуться звичайними ножицями та добре адаптуються до всіх нерівностей зубного ряду.
Фібер-Сплінт містить 2 види попередньо наповнених волокон: сплетені, завтовшки 0,2 мм і прямі, завтовшки 0,3 мм. І ті, й інші відрізняються виключно високою міцністю та здатністю адгезії до зуба. Завдяки гнучкості сплетених волокон ними легко маніпулювати, вони не мають «пам'яті» і краще адаптуються до зубів, якщо не стоять рівно, а зміщені в дузі, а також за наявності трьом і діастем, коли стрічку необхідно адаптувати до міжзубних проміжків. Вибір залишається за лікарем у кожному клінічному випадку.
Фібер-Сплінт є стрічкою, що складається з волокон високомолекулярного поліетилену. Плазмова обробка цього волокна забезпечує адгезію до композиту, проте вимагає зберігання стрічки у вакуумному пакуванні до просочування адгезивом. Працювати з нею слід у ниткових рукавичках.
При шинуванні цими матеріалами слід суворо дотримуватися інструкцій щодо їх застосування під час як внутрішньокоронкового, так і екстракоронкового шинування, яке може бути виконане прямим і непрямим методами.
Основною перевагою внутрішньокоронкових шин є легкість їх виготовлення без порушення гармонії оклюзійних відносин. Вони комфортніші для пацієнта, естетичні, менше дратують слизову ясна.
Недоліком таких шин є ризик випадкового розтину порожнини зуба у процесіпрепарування борозенки та можливий розвиток карієсу під шиною у разі її відламу та появи рухливості.
Правила роботи з шинами
Є обов'язкові для будь-якого виду матеріалу правила роботи:
1. Ретельно видаліть усі зубні відкладення з поверхні зубів, використовуючи для цього будь-який метод (ручний, ультразвуковий) і відполіруйте їх дрібноабразивною пастою, що не містить фтору. Проксимальні поверхні очистіть абразивними смужками.
Перевірте електрозбудливість зубів та виберіть колір композиту.
2. Визначте оклюзійні контакти. Це особливо важливо на передніх зубах верхньої щелепи та жувальних зубах. Бажано не допускати контактів у оклюзії на краях шини, а по можливості розмістити її поза оклюзійними контактами, щоб надалі можливе її пошкодження звести до мінімуму. На жувальних зубах препарування проводиться у межах дентину. При екстракоронковому шинуванні препарування не проводиться. Можливе легке зішліфування поверхні зуба на ширину майбутньої шини.
Препарування борозенки для внутрішньокоронкової шини повинно проводитися алмазними борами, що відповідають величині зубів розміру, глибиною від 1,5 до 2 мм. Ширина її відповідає обраній стрічці. Починати препарування слід з однієї проксимальної поверхні опорного зуба та закінчувати її на іншій. На дистальній поверхні опорного зуба борозенку слід відпрепарувати на 1/3-1/2 ширини зуба, щоб не послабити його структуру.
3. Ізолюйте шиновані зуби всередині або позаротовим коффердамом.
4. При рецесії ясен у міжзубні проміжки встановіть клини для запобігання затіканню туди композиту.
5. Виміряйте довжину майбутньої шини смужкою фольги, яка адаптується поверхнями зубів, включаючи проксимальні. Потім вонавипрямляється та відрізається потрібна довжина стрічки. Якщо це Фібер-Сплінт, помістіть підготовлену стрічку у темний бокс для запобігання передчасній полімеризації на світлі.
6. Протруювання підготовленої поверхні зубів здійснюйте будь-яким гелем, що традиційно використовується для роботи з композитами.
7. Після змивання та висушування поверхні зубів, згідно з інструкцією, нанесіть на зуби адгезив (один або кілька шарів) і засвічуйте ті його.
8. На поверхню підготовлених зубів без полімеризації нанесіть шар текучого композиту, на ньому розмістіть приготовану (згідно з інструкцією) стрічку. Після цього стрічка ретельно адаптується відповідним інструментом (зонд, прасування, волосінь, жорсткий кінець суперфлосу), особливо в проксимальних областях, і полімеризується.
9. Поверхню затверділої стрічки знову покрийте або текучим композитом, або гібридним матеріалом і полімеризуйте. Дуже важливо дотримуватися правил полімеризації для запобігання усадці. Враховуйте діаметр світловоду, щоб полімеризація була повною та рівномірною на всьому протязі шини.
10. Арматура шини має бути повністю покрита композитом.
11. Видаліть усі надлишки, нерівності шини, вивірте оклюзійні контакти. Шліфування та полірування шини проводиться згідно з класичними способами остаточної від ділки композиційних пломб.
12. Після закінчення роботи бажано застосування фторвмісних фото глазурів.
13. Обов'язковою є мотивація пацієнта та інструкція за правилами гігієни порожнини рота після шинування (зубні пасти, суперфлоси, інтердентальні щітки, однопучкові щітки) з контролем її через тиждень, місяць, кожні 3 місяці.
Питання депульпування зубів, підлягають шинированию, має вирішуватися у разі індивідуально. При цьомуоцінюються клінічна картина, дані рентгенографії та електротестування пульпи. У ряді випадків враховується плановане хірургічне та ортопедичне лікування.
• Значна, що не знімається консервативними способами, тривала гіперестезія зубів, що виникла після будь-яких маніпуляцій на тканинах періодонту. • Зниження електрозбудливості пульпи, що свідчить про незворотний хронічний пульпіт. • Виражена стертість оклюзійної поверхні зубів та наявність великої порожнини зуба (оцінюється на рентгенограмі), щоб уникнути можливого випадкового розтину пульпи. • Необхідність значного укорочення коронки зуба, що входить у шину (феномен Попова). • Виготовлення шин із внутрішньокоронковими штифтами. Виконуючи тимчасове шинування, необхідно працювати швидко, але уважно та делікатно, щоб не викликати найближчих та віддалених ускладнень, зазначених у табл. 14.3.
Значення шинування рухомих зубів для поліпшення стану періодонту та стабілізації запального процесу обговорюється протягом багатьох десятиліть. Більшість публікацій із цього приводу належить лікарям, які мають великий клінічний досвід та наукові розробки (Т. Ієзхаг та співавт., 1980, та ін.). Їх спостереження переконливо показують, що запалення периодонтальных тканин у сфері шинированных, малорухливих зубів проходить значно швидше, ніж у рухомих.
Будь-який вид тимчасового чи постійного шинування дає лікареві шанс оцінити результати лікування пацієнта, можливості збереження сумнівних у функціональному відношенні зубів. У той же час воно покращує функцію жування, створює певний комфорт для хворого.
Таблиця 14.3. Ускладнення тимчасового шинування та причини, що сприяють їх виникненню
А. З.Артюшкевич Захворювання періодонту