Типова інструкція до заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних
1.1. Медична первинна документація, що використовується у стаціонарах
Журнал відділення (палати) для новонароджених (форма № 102/у)
Журнал ведеться у фізіологічному та обсерваційному відділеннях для новонароджених медичною сестрою під наглядом завідувача відділення (лікаря-неонатолога).
Відомості для заповнення журналу беруться із записів історії розвитку новонародженого (ф. № 097/у). Перші 11 граф журналу заповнюються при вступі дитини до відділення на підставі записів в історії розвитку новонародженого, зроблених у пологовому блоці, наступні – при виписці (перекладі, смерті) дитини.
Протокол у разі виявлення у хворого запущеної форми злоякісного новоутворення форма № 022-7/у (клінічна група IV)
Протокол складається: всіма лікувально-профілактичними установами, де вперше встановлено випадок пізньої діагностики злоякісної пухлини за життя хворого (3 та 4 стадії для візуальних локалізацій та 4 стадії для всіх інших локалізацій), а також у випадках, коли хворий, який не отримав спеціального лікування, помер від злоякісної пухлини протягом 3-х місяців з моменту встановлення діагнозу злоякісного новоутворення, і коли діагноз злоякісного новоутворення було встановлено посмертно.
Протокол складається у 2-х примірниках – перший залишається у медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого, другий – пересилається в онкологічний диспансер за місцем проживання хворого.
Онкологічний диспансер (онкологічний кабінет) після отримання протоколу занедбаності бере хворих на облік (IV клінічна група).
У протоколі відображаються у хронологічному порядку етапи звернення хворого за медичною допомогою з приводу даного захворювання, зазначаються лікувальні заклади,з вини яких відбулася затримка у своєчасному встановленні діагнозу та початку лікування, та практичні пропозиції щодо покращення діагностики пухлин.
Результати розслідування причин занедбаності в особливо важливих випадках обговорюються на лікарських конференціях у лікувальному закладі, в якому вперше було встановлено факт пізньої діагностики пухлини, із залученням лікарів, з вини яких захворювання виявилося занедбаним.
Матеріали розслідування запущених випадків, злоякісних новоутворень використовуються органами охорони здоров'я та онкологічними диспансерами для розробки конкретних заходів щодо покращення онкологічної допомоги населенню.
Витяг з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (форма № 027-1/у)
Витяг з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення ф. № 027-1/у заповнюється лікарем у всіх стаціонарах на кожного хворого зі злоякісною пухлиною, що вибув зі стаціонару (виписаного, померлого).
Виписка пересилається в онкологічну установу (диспансер, кабінет) за місцем проживання хворого для інформації його про стан хворого на злоякісне новоутворення та проведене йому лікування.
У «Виписці» відображаються паспортні дані, терміни лікування, остаточний діагноз та спосіб його підтвердження, стадія захворювання та гістологічна структура пухлини. У ній повинні бути відображені всі види лікування із зазначенням ступеня його радикальності, при променевому лікуванні на дози, отримані хворим, а також дані про інші застосовані методи.
Дані з Виписок переносяться у територіальних спеціалізованих онкологічних установах, які здійснюють диспансерне спостереження за онкологічними хворими на контрольну карту диспансерногоспостереження (ф. № 030-6/у). У разі отримання із ф. № 027-1/у інформації про смерть хворого ф. № 030-6/у вилучається з картотеки, та після складання річного звіту здається до архіву цієї установи.
«Статистична карта, що вибув зі стаціонару» (форма № 066/у)
Статистична карта вибув із стаціонару складається на підставі медичної карти стаціонарного хворого (ф. № 003/у) і є статистичним документом, що містить відомості про хворого, який вибув зі стаціонару (виписаний, померлий).
Карта складається одночасно із записом епікризу в медичній карті стаціонарного хворого на лікаря на всіх вибулих зі стаціонару (виписаних або померлих), у тому числі й породіль, виписаних після нормальних пологів. Вона заповнюється також на новонароджених, що вибули, народилися хворими або захворіли в стаціонарі.
У карті відображаються основні відомості: про тривалість лікування хворого в стаціонарі, діагнозі основного та супутніх захворювань, термін, характер і ефективність хірургічної допомоги, результат захворювання та ін. Карти забезпечують найбільш раціональну розробку відомостей для складання відповідних розділів звіту.
На підставі картки вибув із стаціонару заповнюються розділи звіту: склад хворих та результати лікування, хірургічна робота стаціонару (включаючи екстрену хірургічну допомогу).
При переведенні хворого з одного відділення до інших тієї ж лікарні карта хворого, що вибув, заповнюється у відділенні, з якого вибув хворий.
У тих випадках, коли в карті вказано два і більше діагнозів захворювань, у звіті хворий відноситься до одного з цих захворювань, який став основною причиною госпіталізації.
Карта вибулого зі стаціонару має бути підписана лікарем. Карта не заповнюється нахворих, переведених до інших стаціонарів.
На картах хворих, госпіталізованих з приводу нещасних випадків, отруєнь та травм, має бути зроблено позначку про вид травм: виробничу, побутову, вуличну, дорожньо-транспортну, шкільну, спортивну.
Статистична карта стаціонару, що вибув із психіатричного (наркологічного) (форма № 066-1/у)
1. Статистична карта вибув із стаціонару є документ, що характеризує госпіталізованого хворого (стаття, вік, діагноз при надходженні та вибутті, тривалість госпіталізації та ін.).
4. Протягом звітного року картки вибулих зі стаціонару збираються та зберігаються в окремому місці, а на закінчення календарного року використовуються для складання таблиці 11 «Склад хворих у стаціонарі» у звітах-вкладишах № 9 та 9-а та таблиці 2, розділу III звіту за ф. №1.
Листок обліку руху хворих та ліжкового фонду стаціонару (форма № 007/у)
Чисток обліку руху хворих та ліжкового фонду стаціонару (ф. № 007/у) є первинним обліковим документом, на підставі якого ведеться щоденний облік руху хворих та використання ліжкового фонду у стаціонарі. Поруч із він забезпечує можливість регулювати прийом хворих на стаціонар, оскільки у ньому вказується наявність вільних місць.
Листок ведеться старшою сестрою відділення (лікарні) при цьому по рядку 1 показуються дані в цілому по відділенню або лікарні, а в наступні рядки вписуються дані щодо окремих профілів ліжок.
У випадках, коли наказом по лікарні було проведено тимчасове перепрофілювання ліжок, відомості в листку (гр. 3) про фактично розгорнуті ліжка показуються за новим профілем ліжок.
Наприклад, якщо ліжка терапевтичного відділення перепрофілюються на ліжка дляінфекційних хворих, то гр. 3 у рядку 1 і в тому числі «інфекційні», показуються всі перепрофільовані ліжка.
У гр. 3 показується число фактично розгорнутих у межах кошторису ліжок, включаючи вільні, не зайняті хворими, ліжка, але не включаючи приставних ліжок, розгорнутих тимчасово у зв'язку з навантаженням.
У графі 4 вказується кількість ліжок, які тимчасово не функціонували, закриті на ремонт, карантин та з інших причин. Порядок заповнення листка вказано на бланку форми.
Заповнені листки за ф. № 007/у передаються щодня статистику або іншому співробітнику, який відповідає за ведення обліку в лікарні, які щодня підбивають підсумки по установі загалом та записують їх на бланку тієї ж форми № 007/у. Наприкінці місяця на підставі відомостей щоденних листків по кожному профілю ліжок та лікарні в цілому складаються зведення, та отримані дані записуються у зведену відомість обліку руху хворих та ліжкового фонду за стаціонаром, відділенням або профілем ліжок ф. № 016/в.
Зведена відомість обліку руху хворих та ліжкового фонду за стаціонаром, відділенням, профілем ліжок (форма № 016/у)
Заповнюється у лікарнях усіх профілів, стаціонарах диспансерів та НДІ, клініках медичних інститутів, шпиталях для ІВВ. Служить для підбиття помісячних та річних підсумків руху хворих та використання ліжок по відділеннях, профілях ліжок та стаціонару в цілому. Служить заповнення табл. 1, розділу III звіту лікувально-профілактичної установи за ф. № 1. Інструкцію до заповнення вміщено на бланку форм.