Тиреотоксикоз - Довідник - Лікар Комаровський
1.Вроджений тиреотоксикоз
а.Етіологія. У 1-10% жінок з дифузним токсичним зобом (хвороба Грейвса) діти народжуються з тиреотоксикозом. Очевидно, тиреотоксикоз новонароджених обумовлений перенесенням через плаценту тиреостимулюючих антитіл.
б.Обстеження та діагностика
1)Клінічна картина. Спостерігаються дратівливість, відсутність збільшення ваги, пронос, блювання, пітливість, екзофтальм, збільшення щитовидної залози. Найбільш небезпечні прояви - тяжка тахікардія, що призводить до серцевої недостатності, здавлення трахеї та супутні інфекції. Симптоми тиреотоксикозу можуть зберігатися від 8 тижнів до 6 місяців.
2)Лабораторні дослідження. Рівні T4 і T3 у сироватці підвищені, ТТГ не визначається навіть за допомогою надчутливих методів. Виявляють високий титр антитіл до рецепторів ТТГ (тиреостимулюючих антитіл; антитіл, що блокують зв'язування ТТГ з рецепторами).
ст.Лікування. Відразу після встановлення діагнозу призначають пропілтіоурацил, 5-10 мг/кг/сут кожні 6 год, і йод (насичений розчин йодиду калію) по 1 краплі кожні 8 год.
1) Проводять ретельне спостереження, при розвитку серцевої недостатності призначають дигоксин.
2)Дихальні порушення, спричинені різким збільшенням щитовидної залози, спостерігаються рідко. У таких випадках дитину піднімають і закидають їй голову; іноді вдаються до інтубації трахеї або резекції перешийка щитовидної залози.
2.Придбаний тиреотоксикоз
а.Етіологія. Найпоширеніша причина набутого тиреотоксикозу - дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса), при якому аутоантитіла до рецепторів ТТГ зв'язуютьсяз цими рецепторами та імітують дію ТТГ. Рідше зустрічається токсична аденома щитовидної залози, підгострий гранулематозний тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена), ТТГ-секретуюча пухлина гіпофіза або нечутливість гіпофіза до T4. Дівчатка хворіють на тиреотоксикоз у 6 разів частіше, ніж хлопчики.
б.Обстеження та діагностика
1) Підвищено рухову активність та апетит; відзначаються втрата ваги, дратівливість, неспокійний сон, непереносимість спеки, порушення координації рухів, прискорене випорожнення, пітливість, серцебиття, нерегулярні менструації.
2) При фізикальному дослідженні виявляють тахікардію, підвищення систолічного та пульсового тиску, дрібний тремор витягнутих пальців рук, гіперрефлексію. Шкіра тепла, волога. Щитовидна залоза дифузно збільшена, м'якою або щільною консистенцією, над нею прослуховується судинний шум. Спостерігаються слабко виражені екзофтальм, несмикання повік, нездатність до конвергенції очних яблук. Рідше трапляються кон'юнктивальна ін'єкція, сльозотеча, парез чи параліч окорухових м'язів.
в.Лабораторні дослідження. Рівні T4 та T3 у сироватці підвищені. Іноді підвищений лише рівень T3 (T3-токсикоз). ТТГ не визначається навіть за допомогою надчутливих методів, за винятком тиреотоксикозу, зумовленого пухлиною або частковою нечутливістю гіпофіза до T4. У крові виявляють антитіла до рецепторів ТТГ (тиреостимулюючі антитіла; антитіла, що блокують зв'язування ТТГ з рецепторами). При введенні протиреліну (тироліберину) ТТГ у сироватці не визначається (з появою надчутливих методів визначення ТТГ цю пробу використовують рідко).
р.Лікування
1)Тиреотоксикоз
а) Призначають пропілтіоурацил,50-300 мг/добу, або 5-7 мг/кг/сут в 3 прийоми. Дозу збільшують до одержання ефекту, а потім знижують до мінімальної, що підтримує нормальний рівень тиреоїдних гормонів у крові. Зараз рекомендують іншу схему лікування: пропілтіоурацил призначають у дозі, яка повністю блокує функцію щитовидної залози, одночасно проводячи замісну терапію тиреоїдними гормонами.
б) Замість пропілтіоурацилу можна використовувати тіамазол. Його доза в 10 разів менша за дозу пропілтіоурацилу. Препарат приймають 2-3 рази на день.
в) Побічні ефекти пропілтіоурацилу та тіамазолу - еритематозний висип, кропив'янка, агранулоцитоз, артрит, збільшення лімфовузлів, вовчаковий синдром і гепатит. Якщо ці симптоми незначні, можна призначити інші тіонаміди, не забуваючи, що побічна дія може повторитися. При болі у горлі проводять загальний аналіз крові: у разі лейкопенії або гранулоцитопенії лікування негайно припиняють.
г) При алергії до тіонамідів, недотриманні схеми лікування, неефективності максимальних доз, а також при частих рецидивах, що потребують багаторічного лікування, виконують субтотальну тиреоектомію або призначають радіоактивний йод.
2)Тиреотоксичний криз - рідкісний, загрозливий для життя стан, що вимагає невідкладного лікування.
а) Великі дози пропілтіоурацилу - 200-400 мг кожні 6 год - блокують синтез і секрецію тиреоїдних гормонів, а також перетворення T4 на T3.
б) Насичений розчин йодиду калію, 5-10 крапель внутрішньо 2 рази на добу, або йодид натрію, 1-2 г/добу внутрішньовенно блокує секрецію тиреоїдних гормонів.
в) Дексаметазон, 1-2 мг кожні 6 год, знижує рівень T3 у сироватці.
г) Пропранолол застосовують з обережністю. Справа в тому, що при серцевій недостатності з високимсерцевим викидом, що часто спостерігається на тлі тиреотоксичного кризу, компенсаторна тахікардія. Добова доза – 2 мг/кг (її можна збільшити до 4–6 мг/кг).
д) При гіпертермії використовують холодні обгортання, а при дегідратації - внутрішньовенне введення рідини.
Дж. Греф (ред.) "Педіатрія", Москва, "Практика", 1997