Т-клітинні лімфоми шкіри причини, симптоми, діагностика, лікування, Компетентно про здоров’я на iLive

Найчастіше Т-клітинні лімфоми реєструються у людей похилого віку, хоча відзначаються поодинокі випадки захворювання навіть у дітей. Чоловіки хворіють у два рази частіше, ніж жінки. Т-клітинні лімфоми мають епідермотропний характер.

Код МКБ-10

Причини Т-клітинних лімфом шкіри

Причини та патогенез Т-клітинних лімфом шкіри до кінця не з'ясовані. В даний час більшість дослідників розглядають вірус Т-клітинного лейкозу людини типу 1 (HTLV-1) I як основний етіологічний фактор, що ініціює розвиток Т-клітинних злоякісних лімфів шкіри. Поруч із обговорюється роль інших вірусів у розвитку Т-клітинної лімфоми: вірус Епштейна Барра, простого герпесу 6-го типу. У хворих на Т-клітинну лімфому віруси виявляються в шкірі, периферичній крові, клітинах Лангерганса. Антитіла до HTVL-I виявляються у багатьох хворих на грибоподібний мікоз.

Важливе місце у патогенезі Т-клітинних лімфом відіграють імунопатологічні процеси у шкірі, головним з яких є неконтрольована проліферація клональних лімфоцитів.

Цитокіни, що виробляються лімфоцитами, епітеліальними клітинами і клітинами макрофагальної системи мають прозапальну і проліферативну дію (ІЛ-1, що відповідає за диференціювання лімфоцитів; ІЛ-2 - фактор Т-клітинного росту; ІЛ-4 і ІЛ-5, що посилюють приплив в та їх активацію, та ін.). Внаслідок припливу в осередок ураження Т-лімфоцитів утворюються мікроабсцеси Потріє. Одночасно з посиленням проліферації лімфоцитів відбувається пригнічення активності клітин протипухлинного захисту: натуральних кілерів, лімфоцитотоксичних лімфоцитів, дендритичних клітин, зокрема клітин Лангерганса, а також цитокінів (ІЛ-7, ІЛ-15 та ін.) - інгібіторівзростання. Не виключено роль спадкових чинників. Наявність сімейних випадків, часте виявлення деяких антигенів гістосумісності (HLA B-5 та HLA B-35 – при лімфомах шкіри високого ступеня малігнізації, HLA А-10 – при лімфомах, що протікають менш агресивно, HLA B-8 – при еритродермічній формі грибоподібного мікозу) підтверджують спадкову природу дерматозу.

Клінічні спостереження вказують на можливу трансформацію тривалих хронічних дерматозів (нейродерміт, атопічний дерматит, псоріаз та ін) в грибоподібний мікоз. При цьому ключовим фактором є тривала персистенція лімфоцитів у вогнищі запалення, які порушують імунний нагляд та сприяють появі клону злоякісних лімфоцитів та, таким чином, розвитку злоякісного проліферативного процесу.

Вплив на організм фізичних факторів, таких як інсоляція, іонізуюча радіація, хімічних речовин може призвести до появи клону «генотравматичних» лімфоцитів, що надають мутагенний ефект на лімфоїдні клітини та розвиток малігнізації лімфоцитів.

Отже, Т-клітинні лімфоми можна розглядати як мультифакторіальне захворювання, яке починається з активації лімфоцитів під впливом різних канцерогенних, генотравмуючих факторів і появи домінантного Т-клітинного клону. Виразність порушення імунного нагляду, клону злоякісних лімфоцитів визначає клінічні прояви (плямисті, бляшкові або пухлинні елементи) Т-клітинним лімфом.

У ранній стадії грибоподібного мікозу відзначаються акантоз з широкими відростками, гіперплазія та ущільнення базальних кератиноцитів, вакуольна дистрофія частини базальних клітин, атипові мітози у різних шарах епідермісу, епідермогропізм інфільтрату з проникненням лімфоцитів. УДерме відзначаються невеликі інфільтрати навколо судин, що складаються з поодиноких мононуклеарних клітин з гіперхромними ядрами, - «мікозні» клітини. У другій стадії спостерігаються посилення вираженості дермального інфільтрату та епідермотропізм клітин інфільтрату, внаслідок чого в епідерміс проникають малігнізовані лімфоцити, утворюючи скупчення у вигляді мікроабсцесів Потріє. У третій, пухлинній стадії відзначаються масивний акантоз і незначна атрофія епідермісу, посилення інфільтрації епідермісу пухлинними лімфоцитами, які формують множинні мікроабсцеси Потріє. Масивний інфільтрат розташовується у всій товщі дерми та захоплюючи частину гіподерми. Зазначаються бластні форми лімфоцитів.

Крупноклітинна анапластична Т-клітинна лімфома шкіри

Представлена групою лімфопроліферативних процесів, для яких характерна наявність проліфератів з атипових великих клональних анапластичних CD30+ Т-клітин. Як правило, розвивається вдруге в пухлинній стадії грибоподібного мікозу або при синдромі Се-зарі, проте може розвиватися самостійно або при дисемінації системних лімфів цього типу. Клінічно такі лімфоми відповідають так званій обезголовленій формі грибоподібного мікозу у вигляді одиничних або множинних вузлів, зазвичай згрупованих.

Гістологічно проліферат займає практично всю дерму з явищами або без епідермотропізму при атрофії епідермісу.

Цитологічно пухлинні клітини можуть варіювати за розміром та формою. На підставі цих властивостей виділяють середньо-і великоклітинну плеоморфну Т-клітинну лімфому з ядрами різноманітної неправильної конфігурації - конволютними, багатолопатевими, з щільним хроматином, добре вираженим ядерцем і досить рясною цитоплазмою; імунобластну - з великими округлимиабо овальними ядрами з просвітленою каріоплазмою та одним центрально розташованим ядерцем; анапластичні - з потворними дуже великими клітинами з ядрами неправильної конфігурації та рясною цитоплазмою. Фенотипово вся ця група належить до Т-хелперних лімфом і може бути CD30+ або CD30-.

R. Willemze та співавт. (1994) показали, що протягом CD30+-лімфоми більш сприятливий. Генотипово виявляється клональна перебудова рецептора Т-лімфоцитів.

Симптоми Т-клітинних лімфом шкіри

Найпоширенішим захворюванням у групі Т-клітинних лімфом шкіри є грибоподібний мікоз, частку якого припадає близько 70 % випадків. Розрізняють три клінічні форми захворювання: класичну, еритродермічну та обезголовлену. Для Т-клітинних лімфів характерний поліморфізм висипань у вигляді плям, бляшок, пухлин.

Еритродермічна форма грибоподібного мікозупочинається зазвичай з неприборканої сверблячки, набряклості, універсальної гіперемії, появи на шкірі тулуба і кінцівок еритематозно-сквамозних вогнищ, що мають тенденцію до злиття та розвитку еритродермії протягом 1 року. Практично у всіх хворих спостерігаються долонно-підошовний гіперкератоз та дифузне порідіння волосся по всьому шкірному покриву. Усі групи лімфатичних вузлів різко збільшено. Збільшені пахвинні, стегнові, пахвові, кубітальні лімфатичні вузли пальпуються у вигляді «пакетів» щільноеластичної консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами, безболісні. Різко погіршується загальний стан: виникають лихоманка з температурою тіла до 38-39 ° С, нічна пітливість, слабкість та зниження маси тіла. В даний час синдром Сезарі багатьма дерматологами розглядається як найрідкісніший лейкемічний варіант еритродермічної форми грибоподібного мікозу,

Відзначаєтьсярізко виражений лейкоцитоз у лімфоцитограмах -клітини Сезарі. Клітини Сезарі є малігнізовані Т-хелпери, ядра яких мають складчасту церебриформну поверхню з глибокими інвагінаціями ядерної мембрани. Летальний результат відзначається через 2-5 років, частою причиною якого є серцево-судинна патологія та інтоксикація.

Обезголовлена форма грибоподібного мікозухарактеризується швидким розвитком пухлиноподібних вогнищ на мабуть здоровій шкірі без попередніх бляшок, що довго формуються. Для цієї форми характерний високий ступінь малігнізації, що розцінюється як прояв лімфосаркоми. Летальний результат спостерігається протягом року.

Класична форма грибоподібного мікозу характеризується трьома стадіями розвитку: еритематозно-сквамозною, бляшковою та пухлинною.

Перша стадія нагадує клінічну картину деяких доброякісних запальних дерматозів – екзему, себорейний дерматит, бляшковий парапсоріаз. У цій стадії захворювання відзначаються плями різного розміру, інтенсивно-рожевого, рожево-червоного кольору з фіолетовим відтінком, округлих або овальних обрисів, з відносно чіткими межами, поверхневим висівком або дрібнопластинчастим лущенням. Елементи часто розташовуються на різних ділянках шкіри, частіше – на тулубі та обличчі. Поступово кількість збільшується. Згодом процес може набути характеру еритродермії (еритродермічна стадія). Висипання можуть бути роками або спонтанно зникати. На відміну від доброякісних запальних дерматозів, елементи висипу та свербіж у цій стадії є резистентними до терапії.

Інфільтративно-черевна стадія розвивається протягом кількох років. На місці раніше існували плямистих висипань з'являються бляшкиокруглих або неправильних обрисів, інтенсивно-фіолетового кольору, чітко відмежованих від здорової шкіри, щільних, з поверхнею, що лущиться. Їхня консистенція нагадує «товстий картон». Деякі з них спонтанно дозволяються, залишаючи ділянки темно-бурої гіперпігментації та/або атрофії (пойкілодермія). Свербіж у цій стадії ще інтенсивніший і болісний, відзначаються лихоманка, зниження маси тіла. У цій стадії може спостерігатися лімфаденопатія.

У третій, пухлинній стадії спостерігається поява безболісних пухлин щільно-еластичної консистенції жовто-червоного кольору, що розвиваються з бляшок або виникають на мабуть здоровій шкірі. Форма пухлин сферична або плеската, часто нагадує капелюшок грибів. Пухлини можуть з'являтися повсюдно. Кількість їх варіюється в широких межах від одиничних до обчислюваних десятками, розміри – від 1 до 20 см у діаметрі. При розпаді тривалих пухлин утворюються виразки з нерівними краями і глибоким дном, що досягають фасції або кістки. Найчастіше уражаються лімфатичні вузли, селезінка, печінка та легені. Загальний стан погіршується, з'являються та наростають явища інтоксикації, розвивається слабкість. Середня тривалість життя хворих із класичною формою грибоподібного мікозу з моменту постановки діагнозу становить від 5 до 10 років. Летальність зазвичай відзначається від ітеркурентних захворювань: пневмонії, серцево-судинної недостатності, амілоїдозу. Суб'єктивно відчувається свербіж, а при розпаді пухлин – біль у вогнищах ураження.

Що слід обстежити?

Лікування Т-клітинним лімфом шкіри

При еритематозно-сквамозній стадії пацієнти не потребують протипухлинної терапії, їм призначають зовнішні кортикостероїди (похідні преднізолону, бетаметазону, дексаметазону), інтерферон альфа(3 млн ME щодня, потім 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс. Залежно від клінічних проявів або ефективності лікування), інтерферон-гамма (по 100 000 ME на добу протягом 10 діб., цикл повторюють 12-3 рази з перервою в 10 діб), ПУВА-терапію або Ре-ПУВА-терапію. Ефективність методу ПУВА-терапії заснована на виборчій освіті ковалентних зшивок псораленів з ДНК у проліферуючих Т-хелперних клітинах, що гальмує їх поділ. У другій стадії крім вищевказаних засобів застосовують системні кортикостероїди (30-40 мг на добу за преднізолоном протягом 1,5-2 міс), цитостатики (проспедин по 100 мг на добу щодня, всього 4-5 ін'єкцій). Комбінування інтерферонів з іншими методами терапії має більш виражений лікувальний ефект (інтерферони + ПУВА, інтерферони + цитостатики, інтерферони + ароматичні ретиноїди).

У пухлинній стадії основним методом є поліхіміотерапія. Застосовують поєднання вінкрістину (по 0,5-1 мг внутрішньовенно один раз на день, всього 4-5 ін'єкцій) з преднізолоном (по 40 60 мг на добу внутрішньо на період хіміотерапії), проспідином (по 100 мг на добу, всього 3 г) інтерферонами. Рекомендують фотодинамічну, електронно-променеву терапію, фотоферез (екстракорпоральна фотохіміотерапія).