Токсична форма дифтерії у дітей причини, наслідки, лікування, профілактика

Характеризується сильною загальною інтоксикацією з переважним ураженням надниркових залоз, периферичного нервового апарату та серцево-судинної системи та важким місцевим процесом.

Класифікація важкої дифтерії за Молчановим:

Токсична з набряком: субтоксична, токсична.

Злоякісна: гіпертоксична, геморагічна, гангренозна.

Токсичні та злоякісні форми дифтерії можуть починатися як такі з самого початку або поступово розвиватися з локалізованої форми — дифтерії зіва, носа (у дітей раннього віку), рідко дифтерії шкіри.

Чинники, що схильні до розвитку токсичних форм дифтерії:

гіперергічна реакція організму;

конституційні особливості та недостатні імунобіологічні захисні пристрої;

відсутність активної протидифтерійної імунізації;

запізнілі діагностика та лікування;

висока токсигенність дифтерійної бацили.

гострий початок, температура до 39° та вище, рідше субфебрильна;

головний біль, нездужання, слабкість, втома, біль у глотці, блювання, холодні кінцівки;

глухі тони серця при прискореному, поганого наповнення пульсі (явлення розлади серцево-судинної системи помітні від початку);

збільшені шийні лімфатичні вузли (з різною хворобливістю) з ясно помітною набряклістю клітковини навколо. Пухкий, пастозний набряк може з'явитися на 1-2-й день хвороби. При токсичній формі дифтерії другого та третього ступеня набряк шийної клітковини може бути щільним або тестуватим;

набряк (основний симптом, типовий для токсичної дифтерії), поширюючись, захоплює значну частинушиї, до першої та другої складок (токсична дифтерія першого ступеня) і нижче до ключиць (другого ступеня), до яремної вирізки і нижче, у важких випадках спускається і на передню поверхню грудної клітки (токсична дифтерія третього ступеня). Перигландулярний набряк заповнює поглиблення позаду нижньої щелепи, кута нижньої щелепи і позаду вушних раковин без різких кордонів (на відміну від припухання привушних і підщелепних слинних залоз при паротиті, коли шийні складки-борозни та яремна вирізка ясно обмежені;

набряк слизової оболонки зіва. На мигдаликах (в 1-й день може бути тільки одностороннє ураження мигдаликів) жовтувато-сірі, брудно-сірі, а при геморагічній формі коричневі або коричнево-чорні щільні нальоти неправильної форми, що не видаляються ватним тампоном. Якщо ж нальоти вдається зняти, то залишаються ділянки з саджанцями, що кровоточать, і виразками. На наступний день, якщо специфічне лікування не розпочато, нальоти поширюються на м'яке небо, на язичок з набряком його (надаючи його), на задню стінку зіва і тверде небо. Набряклість зіва збільшується, внаслідок чого дихання стає утрудненим;

язик, губи сухі;

з носа помітно серозно-кров'янисте рясне виділення, що роз'їдає краї носа;

з напіввідкритого рота гнильний нудотно-солодкий запах, що нагадує запах столярного клею; незважаючи на значне ураження глотки, болючість при ковтанні може бути не завжди різка;

бувають дрібні крововиливи на шиї та інших місцях (рясні при геморагічній формі);

незважаючи на прогресування процесу з посиленням інтоксикації (прискорений пульс, падіння артеріального тиску, ураження нирок), температура переважно знижується;

прояв токсикозу (блідість, млявість, апатія, втратаапетиту) відзначаються від початку хвороби, але свідомість ніколи не буває порушена.

Так як у першу добу токсичної дифтерії може ще не бути ні набряку шийної клітковини, ні щільних нальотів на мигдаликах, необхідно виділити для постановки раннього діагнозу та для невідкладної організації специфічного лікування симптоми першого дня (С. Я. Флексер): гострий початок з різким підйомом температури, біль голови, блювання, збільшення шийних регіонарних лімфовузлів. Найбільш важливі симптоми - склоподібний набряк зіва (набряки і мигдалики, і м'яке небо, і язичок), наявність на мигдаликах в перші години або добу павутиноподібних, сіткоподібних нальотів, що згодом перетворюються на щільні.

Диференційна діагностика. Токсичну форму дифтерії слід диференціювати:

з паратонзилярним абсцесом (з флегмонозною ангіною-перитонзилітом), особливо при односторонньому набряку шиї. При флегмонозної ангіні на мигдаликах видно крихітні, брудні, нещільні нальоти. Є набряк ураженої мигдалини і м'якого піднебіння, іноді набряклість шийної клітковини навколо різко збільшених регіонарних лімфатичних вузлів, сильний біль при ковтанні, нерідко вимушене становище голови з нахилом у хвору сторону, часто посилена слинотеча. При паратонзиліті зазвичай спостерігається одностороннє ураження. Майже завжди болісно відкривається рот (тризм);

з інфекційним мононуклеозом (моноцитарна ангіна), у якому загальний стан зазвичай порушено. Ангіна може бути з різноманітними нальотами на мигдаликах, але на м'яке небо вони не поширюються. Набряклі шийні лімфатичні вузли можуть бути з невеликою набряклістю навколо них, але завжди відмежовані один від одного. Типові збільшення селезінки, печінки та специфічні зміни крові;

Помилки під час постановкидіагнозу можуть бути з таких причин:

через аналгетичну (знеболювальну) властивість дифтерійного токсину — при значних місцевих явищах у зіві хворобливість у глотці слабка;

при атиповій течії, коли при токсичній дифтерії нальоти починаються із задньої поверхні мигдаликів або з первинного ураження носоглотки; на токсичну дифтерію вказує загальний тяжкий стан, шийний лімфаденіт з перигландулярним набряком, іноді сильний нежить з серозним відокремлюваним, утрудненим носовим диханням;

коли покладаються на бактеріологічне дослідження, яке може бути негативним;

при поступовому розвитку токсичної дифтерії;

при односторонньому ураженні мигдаликів, коли набряклість шийної клітковини також обмежена однією стороною (при субтоксичній формі дифтерії);

через помилкову думку про відсутність рецидивів дифтерії.

Прогноз залежить від тяжкості хвороби, головним чином від своєчасного розпізнавання та лікування.

Потрібна термінова госпіталізація. Терапевтичні заходи:

до відправки до лікарні введення 30 000-50 000 АЕ протидифтерійної сироватки Діаферм по Безрідко;

одночасно пеніцилін внутрішньом'язово, еритроміцин, олеандоміцин або олететрин усередину (через можливість змішаної інфекції);

внутрішньовенне введення плазми (40-100 мл) у перші 3 дні та 10-40 мл 20-40% розчину глюкози;

вітамінотерапія: аскорбінова кислота по 0,6-1 г, вітамін B1 по 10 мг 2 десь у день, вітамін РР по 10-30 мг 2-3 десь у день;

ін'єкції кортину, кортизону, преднізолону у перші дні захворювання; 6) призначення стрихніну всередину чи підшкірно;

серцево-судинні засоби за показаннями (мезатон, кордіамін, коразол);

повторне введенняпротидифтерійної сироватки показано у перші дні; доза залежно від стану зіва і поширення нальоту;

строгий постільний режим, аерація, повноцінна дієта, що щадить.

З ускладнень серйозне значення має дифтерійний міокардит (можливо на 1-2-4-6-му тижні). Кордони серця значно розширені, тони серця глухі, пульс малого наповнення, неправильний, акцент другого тону на легеневій артерії, різко ослаблений другий тон на аорті, збільшена печінка, апатія. Загальний стан погіршується. Прогноз серйозний при порушенні провідності (передсердно-шлуночкова блокада) із уповільненням пульсу до 40-52 ударів на хвилину. На 4-6-му тижні може виникнути як ускладнення поліневриту (парези — паралічі миші шиї, кінцівок, тулуба, зниження сухожильних рефлексів).

Лікування при дифтерійному міокардиті:

строго постільний режим без фізичної напруги не менше 6-8 тижнів;

ін'єкції стрихніну, серцево-судинні засоби - кардіазол, кофеїн, строфантин один раз на день внутрішньовенно повільно в дозі 0,1-0,25 мг з 5 мл 20% розчину глюкози або внутрішньом'язово з розчином новокаїну;

щоденно внутрішньовенне вливання 15-40 мл 20% розчину глюкози;

на ніч люмінал;

при поліневриті, а також ін'єкції стрихніну, вітамін Вп за показаннями відсмоктування слизу з гортані, апаратне дихання, харчування через зонд.