Токсокароз - лікування та симптоми
Людськийтоксокароз є інфекцій личинок аскарид, що належать до роду Toxocara. Перший опис було зроблено на початку 1950-х років і протягом багатьох років цей гельмінтоз вважався незвичайною дитячою хворобою. Серед нематод роду Toxocara є тільки два види, Toxocara Canis і T. cati, які визнані як збудники хвороб людини. Доросла форма аскариди живуть у верхніх відділах травного тракту в їх остаточних господарях, псових та котячих, відповідно. Жіночий хробаки можуть виробляти до 200 000 яєць на день. Яйця, що пройшли в калі не інфекційні, їм потрібний інкубаційний період для зростання та належні умови. Ковтання інфекційних яєць дорослого собаки чи кішки рідко призводить до появи дорослих Toxocara хробаків у травному тракті. Ембріони з яєць вилуплюються у тонкому кишечнику, де личинки проникають крізь стіни. Потім вони входять у кровоносні судини і проходять через печінку, легені та у ліві відділи серця, де вони поширюються у системний кровотік (соматична міграція). Зрештою, ці личинки проникають через капілярні судини і мігрують в навколишні тканини, де вони можуть жити протягом багатьох років, не наражаючись на подальший розвиток (“гіпобіоз”). Коли особина жіночої статі завагітніла, сплячі личинки можуть мігрувати трансплацентарно в плід. Це пояснює, чому новонароджені щенята, ймовірно, будуть заражені. На відміну від трансплацентарної міграції личинок у собаках, у кішок міграція не відбувається. Основний шлях зараження кошенят – через материнське молоко, тоді як цей тип передачі менш важливий у собак. Поширеність інфекції від собак, як повідомляється, близько 25 відсотків у західних країнах, у той час як швидкість у кішок у Франції від 30 до 60відсотків. Поширеність інфекції має тенденцію до зниження зі збільшенням віку тварин і нижче у доглянутих домашніх собак, ніж у бродячих собак. Така висока поширеність у поєднанні з високою плідністю Toxocara, а також збільшення кількості свійських тварин у західних країнах, пояснюється високим рівнем забруднення ґрунтів Toxocara яйцями в парках, на ігрових майданчиках та інших громадських місцях. Наприклад, частка позитивних проб ґрунту на яйця в парках та на ігрових майданчиках варіюється в діапазоні від 15 до 78 відсотків.
Токсокароз у людей
Людський токсокароз передусім передається через грунт. Погана особиста гігієна, а також споживання сирих овочів, вирощених на забруднених городах, може призвести до хронічної низької дози інфекції. Рідше зоонозні інфекції токсокароз пов'язані зі споживанням сирого м'яса від потенційних паратенічних господарів, таких кури, вівці та кролики. Токсокароз значно вищий серед осіб, які часто їдять сиру чи погано приготовану яловичу печінку, ніж у людей, які їли добре приготовлену страву. Це означає, що інвазійні личинки можуть бути звільнені від тканин тварин у процесі травлення, а потім викликати у людини токсокароз.
Патогенез людини від токсокарозому
У людини після прийому ембріонів Toxocara личинки слідують тим же маршрутом міграції, як і у паратенічних господарів. Липки, що вилупилися, потраплять у печінку, легені, серце, очі і в мозок. Така локація часто пов'язана з крововиливом, некрозом та запаленням, з переважанням еозинофілів. Личинки можуть інкапсулюватися в гранульоми, де вони або помруть, або зберігатимуться в життєздатному стані протягом багатьох років. В очах навіть одна личинка може викликати запальні реакції, які можуть призвести до часткового або повного відшарування сітківки з втратою зору. Імунна відповідь на мігруючі личинки, як видається, спрямована проти личинкових екскреторно-секреторних антигенів. Антигени є сумішшю глікопротеїнів у тому числі потужні алергенні компоненти, які можуть бути схожі на так званих ТБК-1 у дорослих Toxocara черв'яків.
Досягнення знань про хворобу показав, що Toxocara інфекція викликає у людей різні синдроми.
Вісцерально мігруючі личинки
Вісцерально мігруючі личинки (VLM) були вперше описані в 1952 році, у дітей зі збільшеною печінкою та гіпереозинофілією. Типовий пацієнт VLM є дитиною у віці 2-7 років, яка часто контактувала з собакою. Гострі ознаки VLM пов'язані з печінковою та легеневою міграцією личинок часто включають біль у животі, зниження апетиту, занепокоєння, підвищену температуру, кашель, задишку, астму та гепатомегалію. У цій фазі інфекції, як правило, є помітне еозинофілія (2000 клітин / мм 3 ), лейкоцитоз, і гіпер-гаммаглобулінемія. У західних країнах VLM синдром зустрічається рідко.
Міграція в очі
Очні личинки мігрують зазвичай в односторонньому порядку у дітей та молодих дорослих. Найбільш поширеним симптомомє втрата зору. Офтальмоскопія часто показує увеїт, ендофтальміт, папіліт, ураження сітківки або запальні маси в периферичних частинах. У деяких людей ці симптоми можуть наростати та зменшуватися протягом року. Очні інфекції можуть бути субклінічними і виявляються тільки під час звичайної перевірки зору.
Велике розбіжність між відносно невеликим числом зареєстрованих випадків VLM та OLM синдромів та високий рівень поширеності, особливо у сільській місцевості, призвело до виявлення інших клінічних проявів токсокарозому. Два дослідження, проведені у дорослих у Франції та у дітей в Ірландії, були спрямовані на вирішення цього питання.
У французів, токсокарозом характеризується клінічною слабкістю, шкірним свербінням, висипом, утрудненим диханням, болем у животі. Значні результати з лабораторій показали підвищення загального рівня IgE сироватки (в середньому, 851 МО/мл), та підвищення титру антитіл до личинок. Цей синдром було названо "загальним токсокарозом". В Ірландії, найбільш часті клінічні результати у дітей, інфікованих Toxocara були: лихоманка, втрата апетиту, головний біль, біль у животі, нудота, блювання, млявість, розлади поведінки, фарингіт, запалення легенів, кашель, задишка, біль кінцівок, шийний лімфаденіт гепатомегалія печінки Двадцять сім відсотків пацієнтів показували високий анти-Toxocara титр. Ця форма захворювання у дітей була названа "прихованим токсокароз". Токсокароз також був пов'язаний з різними пов'язаними з алергією станами в тому числі синдроми хронічної кропив'янки, реактивний артрит, або набряк Квінке.
Личинки легко мігрують до мозку експериментально заражених лабораторних тварин. Проте огляд англійської літератури з 1950 року по теперішній час виявивменш ніж у двадцяти доповідях неврологічний токсокароз у людей, як наслідок міграції Toxocara личинок у спинно-мозкову рідину (ліквору) у мозкові тканини, у мозкові оболонки. Як і VLM, клінічні ознаки неврологічного токсокарозома є.
Методи медичної візуалізації можуть бути використані для виявлення та локалізації гранулематозного ураження через личинки Toxocara. УЗД черевної порожнини покаже кілька гіпоехогенних областей печінки. Використання комп'ютерної томографії (КТ) представить ураження печінки як маси з низькою щільністю. У центральній нервовій системі більш чутливий магнітно-резонансний томограф (МРТ) покаже гранульоми у вигляді гіпер-інтенсивних областей на Т 2 – зображеннях. У пацієнтів з OLM, УЗД може показати високу відбивну здатність периферичних мас склоподібної смуг або мембран.
Прихований токсокароз з позитивним результатом тесту може бути відсутнім у деяких пацієнтів. Інші діагностичні тести повинні бути розглянуті, найбільш перспективним є визначення концентрації сироваткового IgE. Остаточний діагноз лабораторії можна досягти за рахунок вивчення різних зразків органів, включаючи печінку, мозок, легені. В очній формі захворювання, личинка може безпосередньо спостерігатися під сітківкою. Тим не менш, така пряма паразитологічна оцінка є досить рідкісною, і серологічні методи є основою для встановлення діагнозу. Найчастіше використовуються діагностики імуноферментного аналізу (ІФА) із ТЕЦ-Ag. Виявлення імуноглобулінових ізотипів крім IgG може бути корисним у диференціальній діагностиці токсокарозоми. Збільшення в сироватці крові концентрації IgE, специфічних для ТЕЦ-Ag, що вимірюється радіоімунологічним тестом та ІФА, було відзначено ухворих на клінічні ознаки Toxocara інфекції. Тільки пацієнти з клінічними ознаками Toxocara інфекції є кандидатами для терапії, оскільки нинішні тести імунодіагностики не здатні розрізняти нинішню та минулу інфекцію. Імунологічне тестування, отже, має супроводжуватися визначенням кількості еозинофілів у крові та, якщо можливо, шляхом визначення загальної IgE сироватки. Виявлення периферичної еозинофілії та позитивні серологічні результати тесту вказує на активний токсокароз. Діагноз є менш визначеним у людях, які не мають еозинофілії, але які видаються з однією або декількома клінічними ознаками прихованого токсокарозому. У таких випадках збільшення концентрації сироваткового IgE> 500 МО/мл є ще одним свідченням інфекції. Виявлення еозинофіл-катіонного білка (ECP), який вивільняється активованим еозинофілами, також може бути корисним, у зв'язку з переважним накопиченням цих клітин у тканинах.
Тіабендазол (TBZ), мебендазол (MBZ) та альбендазол (АБЗ) застосовуються для лікування. TBZ приймається щодня у дозі 25 мг/кг до 50 мг/кг протягом 3-7 днів, покращення клінічних проявів було встановлено у 53 відсотків пацієнтів. Побічні ефекти, що складаються з запаморочення, нудоти та блювання, спостерігалися у 50 відсотків пацієнтів.
Що стосується MBZ, найкращий терапевтичний графік становить 20-25 мг/кг щодня протягом 3 тижнів, внаслідок чого у 70-відсотків скоротилися клінічні прояви. Побічні ефекти, що складаються із слабкості, запаморочення, нудоти, болю в животі, були незначними і сталися у 17 відсотків пацієнтів.
ABZ приймається в дозі 10 мг/кг на день протягом 5 днів, клінічне покращення було виявлено у 47 відсотківпацієнтів із токсокарозом. Шістдесят відсотків пацієнтів нарікали на незначні побічні ефекти. Незважаючи на ці суперечливі результати, огляд сучасної літератури виявив численні випадки, про те, що ABZ став широко застосовуватися для лікування токсокарозом, можливо через його широку доступність у більшості країн.
Обидва MBZ та ABZ погано всмоктуються у шлунково-кишковому тракті та повинні бути введені з жирною їжею.
Діетилкарбамазин або DEC стала основою для філяріатозної хіміотерапії з 1949 року. Механізм дії складний і досі залишається частково невідомим. Він включає зміцнення і дотримання цитотоксичності нейтрофілів і еозинофілів в мікрофілярії, а також активацію тромбоцитів, які виділяють вільні радикали. Крім того, DEC заважає метаболізму арахідонової кислоти та викликає виробництво PGE2, PGE12 та тромбоксану, як у філяріатозних паразитах так і в його господарі.
Івермектин також показав високу ефективність та значно покращив прогноз для людей з онхоцеркозом – причиною сліпоти. Івермектин також нещодавно був зареєстрований у Європейському Союзі та в США для лікування стронгілоїдозу. Щодо токсокарози, не контрольоване дослідження його ефективності також було проведено. При випробуванні лише 40 відсотків показали ефективність зниження клінічних проявів.
Гострий VLM у дітей та дорослих, як правило, лікується симптоматичними чи конкретними глистогінними засобами терапії. Пацієнти із загальним токсокарозом або прихованим токсокарозом, а також з периферичною еозинофілією часто лікуються більш м'яко, оскільки ці форми хвороби зазвичай самообмежені. Лікування пацієнтів з неврологічним токсокарозом складається з комбінації кортикостероїдів і DEC, або MBZ, або TBZ, або використання DEC або TBZпоодинці. Результати цих досліджень неоднозначні.
Незалежно від клінічної форми токсокарозу, оперативні заходи мають бути вжиті, щоб запобігти повторному зараженню, особливо у дітей. Першим кроком є одержання ретельного збору анамнезу для виявлення можливих екологічних та особистісних факторів ризику, особливо джерела яйця Toxocara, поведінки, недотримання правил особистої гігієни, а також відсутність адекватного батьківського нагляду. Хворих на токсокароз, а також батьків постраждалих дітей, слід проконсультувати про фактори ризику токсокарозу.
Будь-які аскариди інфікованих собак і кішок повинні бути негайно дегельмінтовані, забруднений ґрунт видалений або області закриті, щоб обмежити доступ для дітей. Цуценята повинні регулярно оглядатися, починаючи з 2 – 3 тижнів. Подальше лікування слід кожні два тижні до 12-тижневого віку, щоб мінімізувати забруднення навколишнього середовища яйцями. Дорослі кішки та собаки повинні розглядатися двічі на рік. Овочі та салати з можливо забруднених ділянок повинні бути ретельно вимиті. Особиста гігієна також повинна дотримуватися.