Трахеотомія та трахеостомія - Екстрені реанімаційні заходи
Трахеотомія – розсічення кілець трахеї, етап трахеостомії. Виправдано називати трахеотомією операцію розтину трахеї для проведення ендотрахеального або ендобронхіального втручання з подальшим зашиванням рани. Трахеостомія - утворення тимчасового або стійкого сполучення порожнини трахеї з навколишнім середовищем, яке здійснюється шляхом введення в трахею канюлі або підшивання стінки трахеї до шкіри. Трахеостомія залишає перешкоду для проходження повітря в трахею вище трахеостоми, зменшує мертвий анатомічний простір дихальних шляхів, дозволяє систематично відсмоктувати секрет з трахеобронхіального дерева, виробляти його туалет, перейти до тривалого керованого дихання.
1) класичним показанням є непрохідність дихального тракту у верхньому відділі – сторонні тіла гортані, параліч та спазм голосових складок, виражений набряк гортані, пухлини шиї, що викликають здавлювання дихальних шляхів;
2) порушення прохідності дихального тракту продуктами аспірації та секреції;
3) порушення біомеханіки дихального акту внаслідок травми грудної клітки, пошкодження шийних сегментів спинного мозку з виключенням інтервації міжреберної мускулатури, травма та гостра судинна патологія головного мозку;
4) гостра дихальна недостатність чи відсутність спонтанного дихання (втручання проводиться тривалого застосування апаратів штучного дихання). Стеноз гортані в стадіях декомпенсації та термінальної є показанням до екстреної трахеостомії. При прогресуючих чи незворотних процесах накладають трахеостому, не чекаючи декомпенсації дихання та розвитку гіпоксії.
Інструментарій. Для трахеостомії має бути напоготові стерильний набір інструментів: скальпель, по 2анатомічних і хірургічних пінцету, кілька кровоспинних затискачів, елеватор для відведення перешийка щитовидної залози, прямі ножиці, 2 тупих і 1 однозубий гострий гачок, трахеорозширювач Тукраїнсо, хірургічні голки та голкоутримувач, шприц для шприц стерильний шовк та кетгут. При невідкладних показаннях до трахеостомії та відсутності інструментарію операцію виробляють підручними засобами.
Техніка. Розрізняють верхню, середню і нижню трахеостомію в залежності від рівня розсічення хрящів трахеї по відношенню до перешийка щитовидної залози (вище перешийка - верхня; нижче - нижня; середня - після розсічення перешийка розсікають хрящі трахеї, що відповідають його рівню). Дорослим виробляють верхню трахеостомію, дітям нижню, тому що у них перешийок розташований вище. Середню трахеостомію виробляють рідко - при неможливості зробити верхню або нижню, наприклад, при несприятливому анатомічному варіанті розташування перешийка або при поширеній пухлині щитовидної залози.
Хворий лежить на спині, під плечі підкладають валик, голова закинута назад. Таке положення дозволяє максимально наблизити горло і трахею до передньої поверхні шиї. Операцію здійснюють як під ендотрахеальним наркозом, так і під місцевою анестезією. У дітей зазвичай використовують ендотрахеальний наркоз. Місцеву інфільтраційну анестезію виконують 0,5-1% розчином новокаїну або 0,5% розчином тримекаїну. В екстремальних умовах оперують без анестезії.
Розріз шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції роблять від нижнього краю щитовидного хряща до яремної ямки по середній лінії шиї. Серединну вену шиї відсувають або перев'язують по білій лінії і тупим шляхом розсувають м'язи та оголюють перешийок.щитовидної залози.
При верхній трахеостомії визначають нижній край щитовидного хряща і поперечним розрізом надсікають фасцію, що прикріплює капсулу щитовидної залози до хряща. Тупим шляхом відсепаровують перешийок щитовидної залози та відтягують його елеватором донизу. За допомогою гострого однозубого гачка відтягують перстнеподібний хрящ догори та допереду. Оголюючи хрящі трахеї вище за перешийка, розкривають їх поздовжнім розрізом. При цьому, щоб уникнути такого ускладнення, як перихондрит гортані, не слід розсікати перший хрящ трахеї та lig. cricottacheale. Трахею переважно розкривати між першим-другим або другим-третім хрящем. Поперечний розріз між хрящами трахеї небажаний, так як введена в нього трахеоканюля може викликати деформацію передньої стінки трахеї, що ускладнить деканюляцію. Перед розкриттям трахеї, якщо операцію роблять під місцевою анестезією, шприцом через проміжок між хрящами вводять у просвіт трахеї 0,250,5 мл 1-2% розчину дикаїну для придушення кашльового рефлексу. Перед введенням у просвіт трахеї канюлі краю розрізу розводять розширювачем Тукраїнсо. На шкіру вище та нижче стоми накладають по 1 - 2 шви з шовку. Щільно ушивати стому не слід, щоб уникнути утворення підшкірної емфіземи. Трубку фіксують на шиї хворого на марлеву стрічку. При виробництві нижньої трахеостомії перешийок щитовидної залози відтягують догори. При середній трахеостомії після відсепарування перешийка щитовидної залози його перетискають двома затискачами Кохера, розсікають і на затискачах прошивають з обох боків. Розріз трахеї роблять на рівні перешийка.
Ускладнення: кровотеча, емфізема підшкірної клітковини, пневмоторакс, пневмомедіастинум, зупинка дихання після розтину просвіту трахеї, пізніше аррозивна кровотеча, поранення стравоходу,розвиток гнійного трахеобронхіту у післяопераційному періоді.
Особливості трахеостомії у дітей.
Трахеостомію у дітей слід проводити виключно під загальним знеболенням із попередньою інтубацією трахеї. Виробляючи в дітей віком нижню трахеостомію, потрібно прагнути виконати 1 розріз ближче до перешийку щитовидної залози, не перетинаючи його, оскільки низький розріз трахеї, виконаний при розігнутій шиї, може опуститися за грудину. Це веде до таких ускладнень, як пневмоторакс та пневмомедіастинум. Вікно в трахеї не вирізають, тому що це тягне за собою її деформацію. Не слід застосовувати трахеорозширювач Тукраїнсо. Трахеоканюлі мають бути пластмасовими. Операцію трахеостомії у дітей слід закінчувати підшиванням стінки трахеї до шкіри: зазвичай по 2 кетгутові шви з кожного боку. Таке підшивання перетворює трахеостому на зяюче отвір, полегшує введення трахеоканюлі, перешкоджає деформації трахеї під тиском трахеоканюлі, полегшує подальшу деканюляцію.
Конікотомія. В екстрених випадках, коли немає часу та умов зробити трахеостомію, виробляють конікотомію чи крикоконікотомію, тобто. розтинають lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) або одночасно lig. cricothyroideum і дугу перстневидного хряща. Пальпаторно визначають конічну зв'язку та розтинають її. Цю операцію застосовують у крайньому випадку, оскільки вона може призвести до перихондриту гортані та ускладнити подальшу деканюляцію. У зв'язку з цим при першій можливості виробляють типову трахеостомію і переносять трахеоканюлю.