Трансуретральна лазерна абляція при інтрамуральній ектопії сечоводів
Трансуретральна лазерна абляція при інтрамуральній ектопії сечоводів / Transurethral laser ablation for ectopic ureters treatment
Автор(и):О.М. Лапшин, ветеринарний лікар-хірург, Ветеринарна клініка ортопедії, травматології та інтенсивної терапії, Санкт-Петербург, Кафедра анатомії та гістології тварин ім. Клімова МДАВМіБ ім. К.І. Скрябіна; М.В. Афанасьєва, ветеринарний лікар-ендоскопіст, Ветеринарна клініка ортопедії, травматології та інтенсивної терапії, Санкт-Петербург; В.В. Коновалова, ветеринарний лікар-анестезіолог, Ветеринарна клініка ортопедії, травматології та інтенсивної терапії, Санкт-Петербург / A. Lapshin, DVM, Veterinary Clinic Orthopedics, Traumatology and Intensive Care, St-Petersburg, Faculty anatomy and hist Medicine and Biotechnology називається K.I. Skryabin; M. Afanaseva, DVM, Veterinary Clinic Orthopedics, Traumatology and Intensive Care, St-Petersburg; V. Konovalova, DVM, Veterinary Clinic Orthopedics, Traumatology and Intensive Care, St-PetersburgЖурнал:№3 - 2016
Ключові слова:ектопія сечоводу, ендоскопія, лазерна абляція
Суммари:Ectopic ureters are not so rare clinical condition. Два типи disease є known. Itramural і extramural ектопічні ureters може бути під час клінічних випробувань і diagnostics. Цей paper describes novel method minimal invasive treatment of intramural type of EU.
ВступЕктопія сечоводів є вродженою аномалією, при якій дистальна частина сечоводу впадає в некоректне положення в проксимальній або дистальній частині уретри або порожнину піхви. З ембріональної теорії виникнення ектопії сечоводів випливає, що порушення формуванняметанефричної протоки, тобто первинного сечоводу, призводить до пізнішого його розвитку. Найбільш частим симптомом ектопії сечоводів є хронічне нетримання сечі. За даними Holt, у 82% випадків диференціальної діагностики нетримання сечі причиною цього є ектопія сечоводів. У нормі сечоводи впадають у просвіт сечового міхура в ділянці тригону. При цистоскопії про нормальне становище сечоводів можна судити з пасажу сечі в сечовий міхур у перистальтичній манері (рис. 1). Найчастіше ектопія сечоводів виявляється у самок. У собак – у 90% випадків, у кішок – до 43%. Традиційно ектопія сечоводів у тварин класифікується за розташуванням щодо стінки сечового міхура на екстрамуральний та інтрамуральний типи ектопії. Інтрамуральний тип ектопії сечоводів зустрічається у 95% випадків.
Особливістю даного типу ектопії є те, що сечовід займає анатомічно правильне положення щодо сечового міхура і проходить в його стінці в проекції тригону, але його гирло розташовується нижче в різних областях сечостатевої системи, як раніше було описано. За даними Cannizzo, отворів ектопованих сечоводів за їх інтрамуральним ходом може бути кілька, і це варто враховувати при діагностиці та лікуванні інтрамуральної ектопії.
ДіагностикаДіагностика ектопії сечоводів завжди є комплексною і поєднує в собі кілька методів візуальної діагностики, до яких належать ультрасонографія, урографія виділення, ретроградна цистографія, цистоскопія і комп'ютерна томографія.
Виконуючи УЗД, діагност може виявити гідронефроз та гідроуретер, що, за даними Hotson-Moore, становить до 42% (гідроуретер) та 19% (гідроуретер та гідронефроз). Точного розуміння причин порушення пасажусечі з балії нирки по сечоводу в даний момент немає. Передбачається, що це може бути пов'язано як з абнормальною перистальтикою сечоводу на тлі персистуючої інфекції, так і з порушенням функції сечовиділення сечоводів через більш довгий інтрамуральний тунель і формування за рахунок цього клапанподібної будови просвіту сечоводу, за даними McLoughlin. У ряді випадків вдається простежити сечоводу по всій довжині до впадання в дистальні відділи сечовидільної системи.
Видільна урографія є одним з основних методів діагностики ектопії сечоводів. Спосіб дозволяє судити як про наявність патології, так і про її характер, тобто тип ектопії та наявність інших аномалій сечоводів (наприклад, уретероцеле). Чутливість методу виявлення ектопії сечоводів становить 94% за даними Smith і колег. При цьому метод має невисоку специфічність щодо типу ектопії і не завжди вдається субтипувати патологію.
Ретроградна цистографія має високу чутливість у діагностиці ектопії сечоводів, але в порівнянні з видільною урографією за специфічністю може її перевершувати. При ретроградній цистографії виникає рефлюкс у порожнину сечоводу контрастного агента, що дозволяє візуалізувати область впадання сечоводу, тим самим субтипувати ектопію (рис. 2).
Поряд з контрастними рентгенографічними методами, цистоскопія є основним інструментом у діагностиці ектопії сечоводів (рис. 3 і 3Б). Ендоскопічно можна візуалізувати отвір сечоводу в дистальній частині сечовидільної системи, визначити кількість отворів ектопованого сечоводу і виявити інші аномалії будови сечовидільної системи у пацієнта (наприклад, персистуючий гімен,рис. 4).
Для субтипування на екстрамуральний та інтрамуральний типи ектопії при ендоскопічному дослідженні та виявленні отвору сечоводу в порожнині уретри в сечоводу вводиться катетер(рис. 5). Після встановлення катетера в ектопований сечовод, ендоскоп зміщується краніально до сечового міхура. При інтрамуральній ектопії катетер, що знаходиться в сечоводі, буде видно в просвіті стінки сечового міхура. У ряді випадків визначається якесь випинання в порожнину сечового міхура в топографічній ділянці проходження інтрамуральної частини сечоводу з катетером (рис. 6). Якщо при дослідженні стінки сечового міхура в топографічній проекції інтрамуральної частини сечоводу візуалізувати катетер не вдається, можливо додатково провести контрастне рентгенографічне або рентгеноскопічне дослідження. Для цього контрастний агент (Омніпак 300 або Урографін 76) вводиться в сечоводовий катетер і виконується серія рентгенівських знімків або імпульсна рентгеноскопія. На серії знімків оцінюється розташування сечоводового катетера та контрастної колони щодо порожнини сечового міхура. Якщо катетер безпосередньо після введення в отвір сечоводу йде вбік, це можна інтерпретувати як екстрамуральну ектопію сечоводу(рис. 7).
Підвищення якості дослідження залежить від використання контрастування, а саме проведення урографії виділення під КТ-контролем, а також введення газу в порожнину сечового міхура для поліпшення візуалізації та деталізації анатомії сечоводів.
ЛікуванняОсновною концепцією в лікуванні ектопії сечоводів є відновлення нормальної анатомії сечовидільної системи. Поряд із класичними методиками, такими як неоуретеростомія з пластикоютригону чи без; неоцистоуретеростомія при неможливості проведення неоуретеростомії, існують також і малоінвазивні техніки, серед яких основною є трансуретральна, або, як її ще називають, ендоскопічно асистована лазерна абляція (ТЛА/ЕАЛА).
Методика ТЛА/ЕАЛА була описана Berent і в даний час розглядається як альтернатива класичним методам лікування інтрамуральної ектопії сечоводів. У порівнянні з класичними методиками, метод лазерної абляції несе менший травматизм пацієнту і може поєднуватися з проведенням діагностичних досліджень.
Суть техніки полягає в резекції інтрамуральної перегородки, що відокремлює порожнину ектопованого сечоводу від порожнини уретри до впадання в сечовий міхур.
Пацієнт розташовується на рентгенопрозорому столі на спині. Проводиться рутинна цистоскопія з використанням жорсткого ендоскопа діаметром 2,7 мм та кутом оптики 30 градусів. При цьому також скіс оптики прямує до дорсальної поверхні уретри. Дане положення тіла тварини полегшує пошук нормального сечоводу та розташування ектопованого, але може бути трохи незвичним для оператора. У момент введення ендоскопа напередодні піхви з особливою увагою оглядається область входу в порожнину піхви на предмет наявності гімена, що персистує, і вже потім виконується вхід в уретру. Після визначення ектопованого отвору сечоводу та типу ектопії в нього проводять сечоводовий катетер або провідник. Після успішної катетеризації проводиться контрастне дослідження для отримання додаткової інформації про особливості будови сечовидільної системи.
Сечоточниковий катетер у цій ситуації служить своєрідним маркером, що дозволяє підвищити точність маніпуляцій і недопускає спадання стінки сечоводу, що може призвести до серйозного ятрогенного пошкодження. Абляція (резекція) стінки сечоводу проводиться в поздовжньому напрямку і вважається завершеною при суміщенні порожнини уретри та сечоводу та закінчення резекції в області тригону сечового міхура (рис. 8, 9, 10). Використання лазера виправдане з позиції формування меншого післяопераційного набряку та неможливості адекватної абляції частини стінки сечового сечоводу іншими джерелами енергії.
ВисновокТЛА/ЕАЛА зараз є одним з найсучасніших і найчастіше використовуваних методів лікування інтрамуральної ектопії сечоводів у світі. Зважаючи на малоінвазивність цієї процедури, цей тип хірургії з натхненням прийнятий як світовим ветеринарним співтовариством, так і низкою громадських організацій, які займаються допомогою тварин-компаньйонів. У доступних літературних джерелах в актуальний проміжок часу немає даних про принципово різні результати лікування інтрамуральної ектопії різними вищеописаними методиками.
Література1. Berent A.C. Застосування cystoscopic-guided laser ablation for treatment of intramural ureteral ectopia in male dogs: four cases (2006–2007). JAVMA. 2008; 232 (7), April 1.
3. Holt P.E. Urinary incontinence в psy and cats. VetRec. 1990.
4. Mayhew P.D. Comparison of 2 surgical techniques for management of intramural ureteral ectopia in dogs: 36 cases (1994–2004). JAVMA. 2006; 229 (3), August 1.
5. McCarthy. Laparoscopic-асоційований ектопічний ureter correction. VES процесів. 2015.