Травматологія. Національне керівництво
Якщо при ревізії рани виявлено перелом, необхідно пінцетом обережно видалити всі дрібні уламки, що вільно лежать, і оглянути тверду мозкову оболонку. При відсутності її пошкоджень, звичайному забарвленні, пульсації, що збереглася, оболонку не розкривають. Краї кісткової рани рецезують кусачками на ширину 0,5 см. Виробляють гемостаз та накладають шви на рану.
Якщо тверда мозкова оболонка ушкоджено, тобто. встановлено проникаюче поранення черепа, первинну хірургічну обробку виробляють так, як описано вище, але з економним висіченням країв оболонки. Для кращої ревізії субдурального простору рану твердої мозкової оболонки розширюють. Вільнолежачі кісткові уламки, мозковий детріт, кров вимивають пере кисом водню і теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Після зупинки кровотечі тверду мозкову оболонку наскільки можна вшивають і накладають пошарові шви на м'які тканини покривів черепа.
Здавлення головного мозку, незалежно від причин, що його викликали, необхідно усунути відразу ж після постановки діагнозу.
При втиснутих закритих переломах склепіння черепа проводять розріз м'яких тканин до кістки з розрахунком оголити місце перелому. Поруч із ним накладають фрезевий отвір, через який леватором намагаються підняти вдавлений фрагмент. Якщо уламки вдалося підняти, що буває дуже рідко, і вони не зміщуються, то операцію на цьому можна закінчити, попередньо переконавшись у відсутності показань до розширеної операції. Якщо ж уламки підняти не вдається, роблять резекцію вдавленої ділянки кістки з боку трепанаційного отвору. Подальший хід втручання такий самий, як і при первинній хірургічній обробці, але без висічення в твердій мозковій оболонці.
При здавленні головного мозку гематомами чи гігромоюможна виконати резекційну чи кістково-пластичну операцію. Перший варіант операції полягає в тому, що в проекції передбачуваної гематоми накладають пошуковий фрезевий отвір. У разі виявлення гематоми, отвір розширюють шляхом поступової резекції кістки до потрібних розмірів (6x6,7x7 см). Через створене вікно виконують втручання на мозку та оболонках. Операцію закінчують ушиванням м'яких тканин, залишаючи великий дефект кісток черепа. Така операція створює хорошу декомпресію головного мозку, особливо коли здавлення мозку поєднується з важким його ударом. Але резекційна трепанація має і від'ємні сторони. Після неї необхідне ще одне втручання із закриття дефекту черепа синтетичним матеріалом (стерактил) або аутокістю, взятою з ребра. Якщо цього не зробити, розвинеться посттрепанаційний синдром. Перепади внутрішньочерепного тиску, спричинені фізичною напругою (натужуванням, кашлем, чханням тощо), призводять до частих переміщень мозкової речовини у вікно дефекту черепа. Травматизація мозку про краї трепанаційного отвору викликає розвиток фіброзного процесу у цій зоні. Формуються спайки між мозком і оболонками, кістками та покривами черепа, які викликають локальні та головні болі, а надалі епілептичні напади.
Кістково-пластична трепанація не залишає дефектів черепа, що вимагають подальшої пластики. Виробляють напівовальний, основою донизу розріз м'яких тканин до кістки. По лінії розрізу, не відсепаровуючи м'якотканий клапоть, насвердлюють п'ять фрезевих отворів - два біля основи клаптя і три по дузі. За допомогою провідника через два фрезеві отвори проводять пилу Джиглі і перепилюють кісткову перемичку. Поетапно з'єднують всі отвори в єдине, а кістково-м'якоткотний клапоть на ніжці, що живить.відвертають донизу. Подальший перебіг операції залежить від виду травми. Після завершення втручання в порожнині черепа кісткову стулку укладають на місце і пошарово ушивають м'які тканини.
Ушкодження хребта різноманітні, їх відносять до найбільш важких травм опорно-рухової системи.
Переломи хребта серед усіх переломів кісток опорно-рухової системи становлять 3,3%, за даними Н.Г. Фомічова, і 3,2% - за даними РМ. Журавльова та співавт., при частоті 70,9 на 100 000 населення України. Поширеність хребетно-спинно-мозкової травми становила 29,7 на 1 000 000 населення рік. Після травми хребта, ускладненої ушкодженням спинного мозку, стійка інвалідність розвивається у 80-95% пацієнтів. У США щорічно серед хребта, що отримали травму, 38,3% потерпілих гинуть на дорогах на догоспітальному етапі і ще 7,4% — у стаціонарах. Більшості пацієнтів із травмою хребта необхідне стаціонарне лікування.
Експериментальні, клініко-рентгенологічні, мієлорентгенографічні, комп'ютерно-томографічні (КТ), спірально-комп'ютерно-томографічні (СКТ), магнітно-резонансно-томографічні (МРТ), електрофізіологічні дослідження останніх років дозволяють досить повно уявити характер пошкоджень, що виникають при певних механізмах. у різних відділах, у відповідних хребетних сегментах. Отримані дані дозволили систематизувати різні види пошкоджень хребта, що виникають, залежно від механізму, локалізації травми, патоморфологічної характеристики, анатомо-біомеханічних особливостей ураженого відділу.
Основні класифікації відображають зазначені принципові особливості різноманітних ушкоджень хребта, що допомагають діагностувати, виявитиістинний характер, вид травми хребта, своєчасно вибрати патогенетично обґрунтовану тактику, оптимальний метод лікування та, нарешті, впевнено прогнозувати результат.
ПОШКОДЖЕННЯ ШІЙНОГО ВІДДІЛУ ДЗВІНЧНИКА
Анатомо-функціональні особливості шийного відділу дозволника істотно відрізняють його від інших відділів, запобігаючи своєрідні риси різноманітних видів його пошкоджень, питання екстреної діагностики, класифікації, лікування та реабілітації.
ПОШКОДЖЕННЯ ХЛІБНИКА: КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ
Ушкодження шийного відділу становлять 20-30% усіх переломів хребта, 10-20% з них ускладнюються ушкодженням спинного мозку. Серед ускладнених ушкоджень хребта травму шийного відділу зустрічають значно частіше - у 50-60% випадків.
Частота та тяжкість ушкоджень шийного відділу хребта обумовлені його анатомо-функціональними особливостями. Велика свобода рухів, особливості потилично-атлантоаксіальної частини, будова та розташування суглобових фасеток шийних хребців зумовлюють часте виникнення підвивихів, вивихів, переломовихів хребців. Значна дислокація хребців, що виникають при цьому, деформації хребетного каналу при нестабільній травмі часто призводять до пошкодження спинного мозку та його корінців.
Основними етіологічними факторами ушкоджень шийного відділу дозволу нічника у 75,74% дорослих та у 60,58% дітей стають автодорожня травма, падіння та пошкодження нирців. Основною причиною летальних випадків при хребетно-спинномозковій травмі шийного відділу буває тяжкість ушкодження. У 25% постраждалих смерть настає відразу після травми, на догоспітальному етапі. Серед пацієнтів, які лікувалися в центрі Чикаго гострої травми хребта в 1972-1994 рр., у91,1% не відмічено регрес неврологічної симптоматики. Серед обстежених з хребетно-спинномозковою травмою інвалідами І-ІІ групи було визнано 86,9% пацієнтів, причому 49,2% одержали інвалідність І групи.
До загальної картини пошкоджень шийного відділу хребта слід додати високий відсоток діагностичних помилок, що досягають, особливо при переломах верхньошийних хребців, понад 50%. Діагностичні помилки закономірно визначають вибір неадекватного та несвоєчасного лікування, виникнення або посилення неврологічних ускладнень.
Шийно-потилична травма, що становить, на думку В.В. Крючкова, 20% усіх черепно-мозкових травм, — різновид нейротравми, що відрізняється специфічним механізмом ушкодження черепа, субтенторіальних та супратенторіальних структур головного мозку, нервово-судинних структур верхньошийного відділу хребта та хребетних артерій.
Потилична кістка з атлантом і аксісом формують єдиний функціональний біомеханічний комплекс. За будь-якої травми елементів цього комплексу необхідна ретельна неврологічна експертиза, а також оцінка кісткових та зв'язкових структур. Для того щоб визначити наявність пошкодження, необхідно добре знати рентгеноанатомію краніовертебральної області і нерідко виявляються при цьому аномалії розвитку та ревматоїдні зміни, анатомофункціональні особливості верхньошийного відділу хребта (рис. 11-1).
Тяжкість травми верхньошийного відділу хребта буває зумовлена характером, типом ушкодження і (особливо) наявністю і вираженістю нестабільності, що виникає, в атлантопотиличному і атлантоаксіальному зчленуваннях. Вага голови через виростки потиличної кістки передається на бічні маси атланту, далі - на верхні суглобові фасетки аксису, розподіляючисьпереважно (до 80%) на його передні та (меншою мірою) задні структури. Латеральні маси атланту, тіло аксісу стабілізують осьові навантаження; зуб аксісу, передня дуга атланта, нижні суглобові відростки аксісу - зсувні навантаження; динамі-
ПОШКОДЖЕННЯ ХЛІБНИКА: КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ
Мал. 11-1. Анатомія кістково-зв'язувальних структур краніовертебральної області.
чеське навантаження: флексійно-екстензійне, ротаційне, зсувне — сприймає зв'язковий апарат. Зміщення атланта допереду перешкоджає поперечна зв'язка. Осьове обертання голови, під час якого немає кісткового обмеження, стабілізують крилоподібні зв'язки, які є первинними обмежувачами руху в суглобах. Зв'язки, що стабілізують Cj-C, — зв'язки напруженості, що забезпечують вторинну стабільність у суглобі С 0 -С г Для атлантопотиличного та атлантоаксіального суглобів первинні та вторинні стабілізатори різні. При пошкодженні різних зв'язок стабільність порушується неоднаково. При переломі зуба втрачається опора для атланту і одночасно зникає напруженість крилоподібних та апікальних зв'язок між основою черепа та аксісом. Неушкоджена вертикальна частина хрестоподібної зв'язки зберігає напруженість між потилицею та аксісом. Ушкодження вертикальної частини хрестоподібної зв'язки більше дестабілізує атлантоаксіальний сегмент, ніж перелом зуба. Покривна мембрана і жовта зв'язка — слабші утворення напруженості: при зміщенні зуба більш ніж на 6 мм вони ушкоджуються. Додатковими стабілізаторами є м'язи. М'язовий спазм, що виникає при травмі, обмежує патологічну рухливість, що іноді дозволяє потерпілому перебувати при нестабільному пошкодженні у вертикальному положенні без зовнішньої іммобілізації.
Шийно-потилична травма - одна з найчастіших причин смертельних наслідків, становить від 18 до 25% всіх черепно-мозкових травм.
Етіологія, механізм травми
По суті в єдиній патобіомеханічній системі краніовертебральної області шийно-потилична травма - особлива клінічна форма черепно-мозкової і хребетно-спинномозкової травм, що відрізняється механізмом пошкодження черепа і верхньошийного відділу хребта при падінні горілиць або при сильному ударі по потилиці. шийно-потиличною травмою тільки у 4,4% постраждалих зареєстровано але одночасне пошкодження атланту, аксису, виростків потиличної кістки,
ПОШКОДЖЕННЯ ХЛІБНИКА: КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ
атлантопотиличного та атлантоаксіального зчленувань. Ушкодження потилиці та кісткових структур аксису у 90% постраждалих пов'язане з автодорожньою травмою.
ПЕРЕЛОМИ МИЩЕЛКІВ ПОТИЛИЧНОЇ КІСТКИ КОД АЛЕ МКБ-10
S02.1. Перелом основи черепа.
Ізольовані переломи виростків потиличної кістки важко виявити при стандартній рентгенографії. Асиметрія атлантопотиличного зчленування, збільшення розмірів м'якотканних превертебральних утворень, виявлення фрагментів навколо великого потиличного отвору при КТ-дослідженні вказують на необхідність ретельнішого КТ-дослідження з коротким (1,5 мм) кроком перерізу шийно-гіста . За відсутності точного уявлення про характер пошкодження, що виникло, тракцію за череп застосовувати не слід. Anderson і Montesano, класифікуючи переломи виростків потиличної кістки, виділили три типи (рис. 11-2).
Пацієнти зі стабільними переломами виростків потиличної кістки без асиметрії суглобової лінії та неврологічного дефіциту.можуть успішно лікуватися за допомогою краніоцервікального ортезу. Переломи з мінімальним усуненням вимагають вправлення та іммобілізації галоапаратом. Переломи з вираженим ушкодженням зв'язкового апарату та значним зміщенням, нестабільні вимагають відкритої редукції та спондилодезу. Нестабільність перелому виростків потиличної кістки іноді виявляють лише під час консервативного лікування.
Ушкодження з дислокацією в атлантопотиличному зчленуванні з підвивихом або вивихом голови відбувається надзвичайно рідко. У світовій літературі до 1981 р. зареєстровано вісім випадків. Дуже мала кількість пацієнтів, які отримали таку травму, виживають, більшість гинуть одразу або за кілька днів. На підставі патологоанатомічного дослідження Bucholz і Burkhead встановили, що ймовірність виживання для постраждалого з шийно-потиличною посттравматической дислокацією в атлантопотиличному зчленуванні становить 0,65-1%.
Етіологія, механізм травми
Найчастішою причиною подібної травми бувають дорожньо-транспортні пригоди, в яких людина отримує удар у потилицю і голова, зміщуючись на кільці атланту, вивихається вперед.
Клінічна картина та діагностика
Зазвичай неврологічні поразки супроводжують ці важкі травми, включаючи пошкодження головного мозку, стовбура мозку або самих верхніх.