Травоводні анастомози, Експериментальна хірургія стравоходу
Складність хірургічних операцій на стравоході пов'язана в основному з тим, що стравохідні анастомози нерідко виявляються неспроможними. Це пояснюється низкою причин. Стравохід не має серозного покриву, який, як відомо, відіграє істотну роль у загоєнні кишкових анастомозів завдяки своїм високим пластичним властивостям. Будь-яка операція на стравоході супроводжується порушенням цілості структур середостіння з небезпекою розвитку післяопераційного медіастиніту. Кровопостачання стравоходу значно гірше, ніж кровопостачання кишківника, що пояснюється відсутністю в стравоході активних процесів всмоктування. Стравохід постійно скорочується; він подовжується при кожному вдиху, а перистальтичні рухи, що проштовхують їжу, піддають лінію швів додаткового навантаження.
Пищеводні анастомози після перетину та резекції стравоходу. Техніка накладання анастомозу стравоходу кінець кінець розроблена Saint і Mann (1929). Для поліпшення результатів операції дотримуються такі правила: 1) при зшиванні стравоходу не повинно бути порушення живлення його кінців за рахунок странгуляції кровоносних судин; 2) після операції слід виключити прийом їжі та води протягом тижня. У цей час тваринам призначають внутрішньовенне вливання глюкози та фізіологічного розчину. Через тиждень тварини отримують молоко та рідку їжу; 3) необхідно перетнути діафрагмальні нерви на шиї, щоб звести до мінімуму дихальні скорочення діафрагми.
Операція перетину стравоходу та з'єднання його кінців може бути виконана у шийному та грудному відділах.
Техніка операції. Для доступу до стравоходу в шийному відділі розріз проводять зліва по передньому краю грудинно-ключично-соскового м'яза. Розсікають власну фасцію, м'яз тупо відводять убік. Судинно-нервовий пучоквідтягують гачком і пальцем проходять у позадистравохідну клітковину, тримаючись по передній поверхні хребетного стовпа. Повернувши палець долонею до туди виділяють стравохід і виводять його в рану. Стравохід беруть на марлеву тасьму і обкладають серветками. На стравохід накладають два еластичні затискачі, на бранші яких одягнені гумові трубки. Стравохід розсікають у поперечному напрямку, просвіт приводить і відводить кінців осушують від слизу марлевими кульками і приступають до накладання анастомозу. Як шовний матеріал застосовують тонкі шовкові нитки на атравматичних голках. Внутрішній перший ряд швів складається приблизно з 10 окремих П-подібних швів, що обертають стінки стравоходу всередину просвіту (рис. 53, А). У ці шви захоплюють всю товщу стравохідної стінки, включаючи найміцніший шар - слизову оболонку. Шви розташовують на відстані 2 мм від краю стравоходу; у кожен стібок захоплюють близько 2 мм кола. Після накладання 4-5 швів на заднє півколо анастомозу затискачі дещо зближують, щоб послабити натяг, і роблять зав'язування швів (53, Б). Потім таким же шляхом накладають П-подібні шви на переднє півколо анастомозу, причому кожен шов зав'язують перш, ніж буде накладено наступний. Вузли цих швів виявляються у просвіті стравоходу (рис. 53, В). Після цього знімають затискачі, міняють серветки та миють рукавички. Другий ряд швів починають із центру переднього півкола стравохідного анастомозу (рис. 53, Г). Поверхневі шари стін стравоходу прошивають довгою ниткою; спочатку шиють від центру вправо, підтягуючи стравохід за короткий кінець нитки, повертаючи цим навколо осі вліво. Після накладання шва на праву половину кола стравоходу нитку з голкою проводять позаду стравоходу на його ліву сторону, одночасно за допомогоюкороткого кінця нитки, повертаючи його довкола осі вправо. Далі прошивають ліву півкола стравоходу і кінець нитки пов'язують з її початком.
Розсічення та з'єднання стравоходу в грудному відділі виробляють з лівого бокового розрізу по сьомому міжребер'ю, проводячи його від грудини до хребетного стовпа. Перетинають лівий діафрагмальний нерв, що розташовується на бічній поверхні перікарда. Блукаючі нерви обережно відокремлюють від стравоходу протягом кількох сантиметрів.
Після резекції ділянок стравоходу довжиною понад 7 см виникають серйозні труднощі при накладенні анастомозу кінець на кінець, так як таке скорочення стравоходу призводить до сильного натягу швів і недостатності анастомозу.
Мал. 53. Стравохідний анастомоз. А — на заднє півколо стравоходу накладені П-подібні шви; Б - відрізки стравоходу зближені, шви зав'язані; В - накладення П-подібних швів на переднє півколо анастомозу; Г - початок накладання другого ряду швів.
Пищеводно-кишковий анастомоз після тотальної гастректомії. Одномоментна гастректомія може бути виконана з поздовжнього розрізу передньої черевної стінки по середній лінії з розсіченням діафрагми та виділенням стравоходу на 2-3 см вище кардії.
Після повного видалення шлунка анастомоз накладають кінець у бік між стравоходом і петлею худої кишки. Нижче наводиться техніка накладання стравохідно-кишкового анастомозу за способом Лахея (1949).
Техніка операції. Мобілізований шлунок перетискають м'яким жомом у кардії або перев'язують марлевою тасьмою і відводять вгору та вліво. Петлю худої кишки підводять до стравоходу так, щоб вона вільно, без натягу досягла діафрагмального отвору. На верхівці петлі тонкої кишки поздовжньо розсікають серозну та м'язову оболонки на ширину діаметра стравоходу (рис. 54, А).Кишку підводять до задньої поверхні стравоходу та операційне поле відгороджують марлевими серветками. Спочатку на кишку і задню стінку стравоходу накладають чотири П-подібні шви. Перший шов накладають відступивши на 1 см назовні і на 0,5 см ззаду від розрізу на кишці, захоплюючи серозно-м'язовий шар праворуч наліво (стосовно хірурга). Потім прошивають м'язовий шар стравоходу у зворотному напрямку так, щоб викол прийшовся з боку лівого краю стравоходу. Довжина стібка на стравоході та кишці - 1 см; кінці ниток не зав'язують, а беруть на затискач. Так само накладають три наступні шви (рис. 54, Б). Розкривають просвіт кишки та слизову оболонку протирають марлевими кульками. Потім підводять петлю кишки до стравоходу і зав'язують по черзі всі шви, починаючи з останнього (рис. 54, В). Середні нитки зрізають, а крайні використовують як трималки. Довгими ножицями на відстані 1 см від швів розтинають задню стінку стравоходу. Просвіт стравоходу протирають марлевою кулькою і приступають до накладання другого ряду вузлових швів на задню стінку анастомозу. Перший шовковий шов накладають на середині розрізу через усі шари стінки кишки та стравоходу. На кишці вкол роблять зсередини назовні, а на стравоході - зовні всередину. Такі шви накладають через кожні 0,5 см спочатку ліворуч до краю розрізу кишки та стравоходу, а потім праворуч (рис. 54, Г). Нитки швів зав'язують відразу після їх накладання. Усього накладають 7-8 таких швів. Кінці ниток, крім крайніх, зрізають і переходять до зшивання передньої стінки анастомозу. Для полегшення накладання швів стравохід відсікають не відразу, а поступово, у міру накладання швів. Шити починають ліворуч. Передню стінку стравоходу надсікають протягом 1 см трохи вище за рівень розсічення задньої стінки і накладають вузловий шов, причому стінку стравоходу прошивають зсередини.назовні, а кишку - зовні всередину так, щоб при зав'язуванні нитки вузол знаходився у просвіті анастомозу (шов Матешука). Перед зав'язуванням першого шва на передній стінці анастомозу зрізають нитки крайніх швів, накладених через усі шари задньої стінки анастомозу. Потім поетапно надсікають стравохід і так само накладають інші шви до правого краю стравоходу. Перед зав'язуванням останнього шва перетинають частину передньої стінки стравоходу (рис. 54, Д) і шлунок видаляють. Змінивши серветки, що відгороджують, накладають другий ряд П-подібних швів на передню стінку анастомозу (рис. 54, Е). Шити починають ліворуч. При цьому весь час анастомоз утримують за крайні нитки першого ряду швів задньої стінки. Таких швів накладають 6-8, приділяючи особливу увагу зміцненню бічних стінок анастомозу. Лінію анастомозу прикривають відшарованої зі стравоходу очеревиною, фіксуючи її до серозної оболонки кишки вузловими швами (рис. 54, Ж). Між кишкою, що призводить і відводить петлею, накладають ентероентероанастомоз по Брауну.
Мал. 54. Травоводно-кишковий анастомоз. А - розтин серозної та м'язової оболонок на вершині кишкової петлі: 1 - шлунок; 2 - стравохід; 3, 4 - петлі тонкої кишки; 5 - товста кишка. Б - накладення П-подібних швів на кишку і задню півкола стравоходу; В-зав'язування П-подібних швів; Г - накладання ряду вузлових швів на задні губи анастомозу; Д - відсікання стравоходу; на передні губи анастомозу накладено вузлові шви; Е - накладання другого ряду швів на передню стінку анастомозу: Ж - накладання сіро-серозного шва, що прикриває лінію анастомозу.
Після гастроектомії можна відновити безперервність травного тракту, з'єднавши стравохід із дванадцятипалою кишкою за допомогою відрізка тонкої кишки на судинній ніжці.
У собак через 1 місяць після видаленняШлунка розвивається мікроцитарна анемія різного ступеня, що особливо сильно погіршує стан тварини у разі розвитку інфекції або при вагітності.
Тотальна гастректомія переноситься експериментальними тваринами гірше, ніж людиною. У собак та мавп операція часто призводить до тяжких порушень харчування та анемії. Ці явища зазвичай прогресують і зрештою призводять тварин до загибелі.
Накладання стравохідно-кишкового анастомозу механічним швом за допомогою апарата ПКС-60. Апарат ПКС-60 (рис. 55, А) дозволяє накласти езофагентероанастомоз механічним однорядним швом. Прошивання органів, що з'єднуються, проводиться по колу одномоментно дужками з танталового дроту з одночасним формуванням круглого отвору в центрі шва.
Мал. 55. Техніка накладання стравохідно-кишкового анастомозу за допомогою апарату ПКС-60. А - апарат ПКС-60; Б - корпус апарату введений у кишку; через прокол кишки вставлений шток із грибом; на краї стравоходу накладено обвивне шов; В - гриб апарату введений у стравохід; обвивний шов зав'язав; Г - стравохід та кишка зближені; момент прошивання; Д - апарат витягнутий; роблять накладення броунівського анастомозу.
ПКС-60 складається з двох частин: трубчастого конуса з рукоятками та гриба зі штоком. По колу на плоскій поверхні гриба є лунки, в які впираються дужки і загинаються у В-подібну форму при зшиванні тканин. У торцевій частині корпусу є пази для дужок.
Методика накладання анастомозу. Після гастректомії вибирають початкову петлю худої кишки і в тому місці, де має бути анастомоз за Брауном, розкривають її просвіт. В останній вводять корпус апарату до упору в протибрижкову стінку кишки в тому місці, де має бути накладена спокуса з стравоходом. Над корпусом апаратустінку кишки на місці анастомозу проколюють скальпелем і в отвір через корпус проводять шток, що йде від гриба (рис. 55 Б). На куксу стравоходу накладають обвивний або кисетний шов. Захопивши довгими пінцетами краю обшитого кінця стравоходу, вводять у його просвіт наполегливу половину апарату, що має форму гриба. Навколо штока під основою гриба затягують та зав'язують обвивний шов стравоходу (рис. 55, В). Кінці ниток зрізають.
Гриб і корпус апарату зближують до повного дотику стінок стравоходу та кишки. Натисканням на рукоятки здійснюють одночасно прошивання та висічення тканин усередині кільцеподібного шва (рис. 55, Г). Скобочні шви розташовуються рівномірно по колу анастомозу на однаковій відстані від лінії зрізу, що сприяє герметичності шва. Краї стінок стравоходу і кишки звернені в просвіт анастомозу, чим досягається гарний зіткнення зовнішніх стінок, що зшиваються. Апарат витягують і другий поверх швів накладають голкою та ниткою. На місці розсічення кишки виконують браунівський анастомоз (рис. 55, Д).