Трехкомпонентная фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов – новый этап в
На сьогоднішній день проблема ефективного лікування артеріальної гіпертензії (АГ),і насамперед такого, яке б значно збільшувало тривалістьі якість життя пацієнтів, є вкрай актуальною. Сама АГ продовжує залишатися найбільш поширеним серцево-судинним захворюванням,яке вражає 20-50% дорослого населення в розвинених країнах(Коваленко В.М. та співавт., 2015; Cifkova R., 2014).
Незважаючи на зусилля, які робляться в галузі діагностики та лікування АГ, ситуація з ефективним контролем цього захворювання (досягнення нормальних/цільових рівнів артеріального тиску – АТ) залишається незадовільною у всьому світі, навіть у країнах з добре розвиненою системою охорони здоров'я (Danaei G. et al., 2011;2013 ESH/ESC Guidelines, 2013) (табл. 1).
В Україні поширеність АГ становить 25,6% серед чоловіків та 32,7% – серед жінок. При цьому обізнаність пацієнтів про наявність у них артеріальної гіпертензії становить близько 70%. Однак частота хворих, які отримують терапію, серед чоловіків становить 59%, жінок – 74,1%, а частота пацієнтів із контрольованою АГ серед чоловіків становить лише 9,4% та 13,7% – серед жінок (!) (Коваленко В .М., Корнацький Ст М., 2014; 2015).
У той же час саме досягнення цільових рівнів АТ (нижче 140/90 мм рт. ст. у хворих на неускладнену артеріальну гіпертензію і навіть нижче – менше 130/80 мм рт. ст. у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок і розвиненими серцево -судинними захворюваннями) є, згідно з сучасними європейськими рекомендаціями, необхідною умовою ефективної профілактики ускладнень даного захворювання такардинального покращення прогнозу життя хворих (2013 ESH/ESC Guidelines, 2013). Більше того, в останні роки показано необхідність досягнення цільових рівнів не лише згаданого вище офісного АТ, а й АТ, що вимірюється пацієнтом будинку (домашнього АТ), а також середньодобового, денного та нічного АТ, визначеного за допомогою добового моніторування (табл. 2) . При цьому важливо, щоб такі цільові рівні АТ утримувалися у пацієнта постійно, протягом усього його життя.
У зв'язку з невирішеністю проблеми адекватного лікування артеріальної гіпертензії продовжуються пошуки як нових антигіпертензивних препаратів, так і вдосконалення підходів та стратегій проведення терапії хворих на артеріальну гіпертензію. Протягом усього періоду вивчення АГ підходи до її лікування змінювалися. На початкових етапах основна увага приділялася важкій АГ із застосуванням ефективних на той період антигіпертензивних препаратів (гангліоблокаторів, прямих вазодилататорів), які, на жаль, мали виражені побічні ефекти. Препарати застосовували переважно як монотерапії. Надалі зі створенням симпатолітиків групи алкалоїдів раувольфії, діуретиків та бета-адреноблокаторів (БАБ) стали застосовуватися в комбінації даних препаратів і навіть були розроблені перші їх фіксовані комбінації. Однак наявність великої кількості побічних ефектів у цих препаратів перешкоджала їх широкому застосуванню. Далі з появою на ринку антагоністів кальцію (АК), нових БАБ і особливо інгібіторів ангіотензинперетворювального феременту (ІАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), які продемонстрували значно більшу ефективність порівняно з попередніми препаратами, акцент у підходах до лікування АГ знову у бік монотерапії (Кобалава Ж. Д. та співавт., 2012). Але з часом стало остаточно зрозуміло, що монотерапія ефективна лише для обмеженої частини хворих на АГ, більшість пацієнтів повинні отримувати комбіновану антигіпертензивну терапію (2013 ESH/ESC Guidelines, 2013; Burnier M. et al., 2014). Таким чином, питання про доцільність та необхідність лікування більшості хворих на АГ за допомогою комбінації антигіпертензивних препаратів є вирішеним. Подальшого вивчення потребує питання, в яких випадках з комбінованої терапії має починатися лікування хворих (Mancia G. et al., 2014). Для відповіді необхідно звернутися до аналізу патогенезу артеріальної гіпертензії. Результати багаторічних досліджень вказують на те, що АГ є мультифакторним та полігенним захворюванням. У механізмах розвитку та прогресування даного захворювання бере участь цілий ряд вазоактивних систем, основними з яких є: симпатоадреналова та ренін-ангіотензин-альдостеронова (РААС), калікреїн-кінінова та система простагландинів, ендотеліну, оксиду азоту, а також системи цитокінів, факторів проліферації та фіброзування. Причому якщо ініціація артеріальної гіпертензії у конкретного хворого відбувається внаслідок дисбалансу в якійсь одній системі, то практично відразу до патогенезу захворювання залучаються й інші системи (Коваленко В. М., Свіщенко Є. П., Сіренко Ю. М., 2010; Bakris G. L.). , 2004). Тут необхідно також відзначити, що АГ у переважній більшості випадків розвивається на тлі різної коморбідної патології, найчастіше на тлі абдомінального ожиріння, цукрового діабету, хронічної ниркової хвороби, атеросклерозу та ішемічної хвороби серця. Дані захворювання, з одного боку, суттєво впливають на механізми патогенезу артеріальної гіпертензії, а з іншого, нищівно погіршують прогноз хворих шляхом збільшення ризику серцево-судинних та ниркових.ускладнень (Nilsson P., 2014; Ridon J. et al., 2014; Radicio J. L. et al., 2014). Розглядаючи проблему комбінованого лікування хворих на АГ, слід зазначити, що будь-який антигіпертензивний препарат, особливо у високих дозах, змінюючи активність якоїсь однієї системи регуляції АТ, призводить до компенсаторної відповіді та активації контррегуляторних механізмів, спрямованих на зменшення вираженості зниження АТ. Така компенсаторна активація контррегулюючих систем зменшує антигіпертензивну дію застосованого препарату. Цей ефект відзначається при використанні всіх класів антигіпертензивних препаратів. Так, використання діуретиків призводить до компенсаторного підвищення активності симпатоадреналової та ренін-ангіотензинової систем з можливою активацією вазопресину; використання вазодилататорів - до активації симпатоадреналової системи та затримки рідини і т. д. (Жарінов О. І., 2012; Gradman A. et al., 2010). Наведені дані достатньо обґрунтовують необхідність найбільш широкого застосування комбінації антигіпертензивних препаратів не тільки для тривалого лікування хворих на АГ, але і для ініціації лікування у пацієнтів, які раніше його не отримували. Відповідно до сучасних європейських та вітчизняних рекомендацій комбінована терапія АГ повинна проводитися хворим з 2-го та 3-го ступенями АГ, а також хворим з високим, високим/дуже високим і дуже високим серцево-судинним ризиком (таб. 3).
Медична газета «Здоров'я України 21 століття» № 15-16 (388-389), серпень 2016 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія
Лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда (ІМ), надалі залишається одним із пріоритетних завдань кардіології. Для постінфарктних пацієнтів характерний високий ризик розвитку повторних ІМ, раптової смерті,хронічної серцевої недостатності (ХСН). Найвищу частоту серцево-судинних ускладнень спостерігають протягом першого півріччя після перенесеного ІМ, особливо в перший місяць. Важливу роль у збільшенні ризику ускладнень після перенесеного ІМ відіграють патофізіологічні зміни, що об’єднують під терміном «постінфарктне ремоделювання». Ці зміни найбільшою мірою виражені у хворих із великими трансмуральними, особливо передніми ІМ.
В Украине смертность от сердечно-сосудистой патологии среди всех причин смерти составляет 66,5%. Причем у большинства лиц, умерших от кардиоваскулярных заболеваний (68,1%), причиной смерти указана ишемическая болезнь сердца, патогенетической основой которой является атеросклероз . Хорошо известно, что повышенный уровень холестерина (особенно в составе липопротеинов низкой плотности) тесно связан с атеросклеротическим повреждением сосудов. Поэтому снижение повышенных уровней липидов крови целесообразно как у лиц с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском, так и на популяционном уровне. .
Завдяки блокаді ключового ферменту ренін-ангіотензинової системи (РАС) інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) є препаратами вибору в лікуванні не лише артеріальної гіпертензії (АГ), а й пов’язаних із нею ушкоджень органів-мішеней та серцево-судинних (СС) ускладнень (ESC, 2018).