Трохи про трансплантацію кісткового мозку, Мої новини
Дитяча онкологія та інше
Трохи про трансплантацію кісткового мозку
Трансплантація кісткового мозку (трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин) має на увазі медичне втручання, в ході якого проводиться введення в організм і приживлення в органах гемопоезу гемопоетичних стовбурових клітин. В даний момент найбільш широко використовуються два різновиди трансплантації кісткового мозку (далі - ТКМ):
1. Аутологічна трансплантація, коли джерелом клітин кісткового мозку є сам пацієнт.
2. Алогенна трансплантація, при якій як джерело клітин кісткового мозку виступає донор з співпадаючим за HLA-фенотипом з пацієнтом (HLA-сумісний сиблінг при спорідненій трансплантації, HLA-сумісний донор при неспорідненій трансплантації).
Незважаючи на схожість технологічних та біологічних процесів, що лежать в основі медичного втручання в перерахованих варіантах ТКМ, дані два види трансплантацій не є взаємозамінними і застосовуються при різних патологічних станах, переслідуючи різні цілі втручання.
Алогенна трансплантація застосовується в ситуаціях, коли є клональне ураження системи гемопоезу - як пухлинного генезу (гострі та хронічні лейкози, деякі види лімфом), так і при непухлинних захворюваннях (хвороби накопичення, вроджені імунодефіцити та інші генетичні порушення, при яких у патогені ). Основною метою даної методики є повне знищення власного кісткового мозку з дефектним клоном клітин із подальшою його заміною на донорський кістковий мозок.
Проблеми цього виду ТКМ:
1) На генетичному рівні завжди (за винятком випадку, коли донор є однояйцевим)близнюком) є відмінність HLA-генотипу, що призводить до розвитку імунопатологічних реакцій того чи іншого ступеня вираженості (аж до відторгнення трансплантату або загрозливого життя реакції трансплантат-проти-господаря), у зв'язку з чим потрібен ретельний імунологічний моніторинг, особливо в ранньому посттрансплантаційному періоді, та тривалого, найчастіше довічного, прийому імуносупресивної терапії з регулярною її корекцією. Відповідно потрібні додаткові та дорогі лабораторні можливості у посттрансплантаційному періоді.
2) У період приживлення трансплантату підвищений ризик інфекційних ускладнень, що поєднуються з розвитком гострої РТПХ, що підвищує ризик несприятливого результату.
3) У передтрансплантаційному періоді необхідний пошук HLA-сумісного донора, з високоточним визначенням HLA-фенотипу та генотипу. У зв'язку з великою різноманітністю HLA у популяції необхідний пошук у великих регістрах донорів, які присутні тільки за кордоном і співпрацюють тільки з сертифікованими трансплантаційними центрами.
У зв'язку з вищевикладеними проблемами проведення алогенних ТКМ на даний момент є доцільним лише у великих трансплантаційних центрах.
Аутологічна трансплантація застосовується у ситуації, коли необхідне застосування надвисоких, потенційно летальних доз цитостатичної терапії задля досягнення лікування пацієнта. Обов'язковою умовою є ураження кісткового мозку (чи його повна санація у процесі попередньої хіміотерапії). Таким чином, метою цього виду трансплантації є відновлення у прийнятні терміни власного кісткового мозку пацієнта після проведення високодозної поліхіміотерапії. Таргетною групою при цьому виді ТКМ є пацієнти з хіміочутливимисолідними пухлинами за наявності метастазів, неоперабельної первинної пухлини чи за несприятливому прогнозі захворювання. При даному виді трансплантації відпадає проблема з пошуком та типуванням донорів (оскільки донором є сам пацієнт) та проблема з розвитком реакції трансплантат-проти-господаря.
Проблеми цього виду ТКМ:
1) Періодично виникаючі технічні складності із забором кісткового мозку у маленьких пацієнтів та складності збору необхідної кількості кісткового мозку після проведених курсів хіміотерапії.
Даний вид трансплантації кісткового мозку дозволяє покращити результати терапії пацієнтів із солідними пухлинами, особливо у запущених стадіях, не потребує застосування спеціальних лабораторних імунологічних та генетичних методик, відтворюваних в умовах спеціалізованого онкогематологічного відділення.
Технологічні етапи ТКМ:
1. Пошук донора кісткового мозку (при алогенній ТКМ). Для пошуку необхідно високоточне типування за основними антигенами комплексу HLA пацієнта (реципієнта), аналогічне типування сиблінгів (за їх наявності), за відсутності спорідненого донора - пошук HLA-сумісних донорів у великому (міжнародному або національному) регістрі.
2. Терапія реципієнта перед трансплантацією. При алогенній трансплантації необхідно проведення хіміотерапії онкогематологічного захворювання для виходу пацієнта в ремісію, в іншому випадку високий ризик рецидиву захворювання в момент приживлення трансплантату. При аутологічній трансплантації проводиться курс терапії основного захворювання (комплексне лікування із застосуванням оперативного втручання, хіміотерапії, у ряді випадків променевої терапії) з проведенням збору стовбурових клітин.
3. Заготівля кісткового мозку. При алогенній трансплантаціїпроводиться відповідне медичне втручання донору кісткового мозку - сиблінг реципієнта (якщо трансплантація проводиться дитині, то в більшості випадків сиблінг також знаходиться в дитячому або підлітковому віці), або HLA-сумісному неспорідненому донору.
При аутологічній трансплантації збір проводиться у самого пацієнта в період відновлення гемопоезу після чергового курсу хіміотерапії (при цьому необхідне чітке планування та спостереження за пацієнтом для своєчасного та ефективного збору клітин кісткового мозку).
Власне заготівля може проводитися із застосуванням двох основних технологій - або отримання кісткового мозку шляхом множинних пункційних біопсій великих плоских кісток - кісток таза, або із застосуванням методики цитоферезу на апараті - сепараторі клітин кісткового мозку (метод, більш щадний для донорів, але має ряд застосування залежно від маси тіла та віку донора).
Отриманий кістковий мозок обробляють з метою виділення фракції стовбурових клітин, проводять аналіз рівня CD34+ стовбурових клітин, додають кріопротектори, і за допомогою ступінчастого заморожування проводять кріоконсервацію.
Кріоконсервований кістковий мозок може транспортуватися в кріосховище у разі аутологічної ТКМ, або транспортуватися до реципієнта у разі алогенної ТКМ.
4. Кондиціювання пацієнта – проведення високотоксичної хіміотерапії, після якої відбувається тотальне знищення власного гемопоезу реципієнта.
5. Пересадка кісткового мозку – кріоконсервований кістковий мозок розморожується та вводиться через венозний доступ до організму реципієнта.
6. Період приживлення трансплантату - триває кілька тижнів, пацієнту проводять замісні трансфузії еритроцитарної маси,тромбоконцентрату (у зв'язку з ризиком розвитку ускладнень препарати крові повинні проходити додаткову обробку рентгенівським випромінюванням), проводиться профілактика та терапія інфекційних ускладнень. При алогенної трансплантації в цей період починається розгортання РТПХ.
7. Період пізніх ускладнень. При алогенній трансплантації основні проблеми – РТПХ, інфекційні ускладнення. При аутологічній трансплантації можливе затяжне відновлення гемопоезу.