тромбофілії. Класифікація спадкових та набутих форм. Спадкові тромбофілії. Патогенез. Клінічна картина. Діагностика. Лікування. Прогноз. Отримані тромбофілії. Патогенез. Клінічна картина. Діагностика. Лікування. Прогноз.
Тромбофілії – не захворювання; термін використовується для позначення спадкових або набутих порушень у системі гемостазу, що спричиняють розвиток артеріального та/або венозного тромбозу. Найчастіше -до венозного. Тромбоз – результат взаємодії генетичних та набутих факторів ризику.
Регуляція коагуляції: інгібітори коагуляції, фібриноліз, елімінація активованих факторів печінкою – без такого захисту згортання всього лише 2 мл крові призведе до утворення тромбіну у кількості достатній для коагуляції всього плазмового фібриногену.
Класифікація спадкових та набутих форм.
- Спадкові тромбофілії. - Фактор V Лейден, дефіцит протеїну C, S, антитромбіну; дисфібриногенемія, гіпергомоцистеїнемія.
- Мажорна, тип 1 (рідкісний, високий ризик): PC, PS, АТ
- Помірна, тип 2 (поширений, низький ризик): ФVL
- Рідкісні, помірні чи сумнівні фактори (підвищений фVIII, IX, XI, дефіцит плазміногену, підвищений ЛП а).
- Отримані. Чинники: пухлини, ожиріння, вік. Тригери: естрогени, вагітність, операції, хіміотерапія, іммобілізація.
Діагностика тромбофілій.
- Функціональний тест на виявлення резистентності до АПС
- Визначення активності антитромбіну, протеїнів C та S, активності фVIII
- Тромбіновий час, щоб не пропустити аномальний фібриноген
- Тести на виявлення антифосфоліпідних АТ, в т.ч. та вовчакового антикоагулянту
- Рівень гомоцистеїну
- Визначення генотипу фактора V та протромбіну
- Обстежити не слід під час гострої події, краще за 4-6 тижнів після припинення антикоагулянтної терапії.
- Кого обстежуємо: сімейний венознийтромбоз, венозний тромбоз до 45 років, артеріальний до 30 років, ідіопатичний тромбоз, тромбоз у новонароджених, некроз шкіри у них при лікуванні кумарином.
- АПТВ, протромбіновий тест за Квіком, фібриноген, тромбіновий час - нормальні!! Чи не інформативні! Оптимальна оцінка гіперкоагуляції – ТЕСТ ГЕНЕРАЦІЇ ТРОМБІНУ.
Лікування тромбофілій.
Якщо пусковий фактор сильний, але оборотний, зазвичай короткий курс лікування антикоагулянтами.
Спадкові тромбофілії.
Характерними є венозні тромбози, т.к. Наявні дефекти в системі гемостазу схильні до посилення генерації тромбіну. Венозні+артеріальні тромбози – у хворих на гіпергомоцистеїнемію та антифосфоліпідні АТ => підвищення тромбогенних властивостей судинної стінки та активація тромбоцитів.
Аутосомальне домінантне успадкування. Кількісний чи якісний.
Найвищий тромботичний ризик. У гетерозигот рівень антитромбіну від 40 до 60% норми. Гомозиготний стан несумісний із життям.
Рецидивні ТГВ та ТЕ. Переважно венозні тромбози.
Початок зазвичай у 20-30 років.
Лікування: гепарин + концентрати АТ ІІІ. Тривалий прийом оральних антикоагулянтів.
Придбаний тип: при нефротичному синдромі, прогресуюче захворювання печінки, ДВЗ, вагітність, контрацептиви, гепарин.
Вітамін K-залежний. Аутосомальне домінантне успадкування. Кількісний чи якісний. 60% довічний ризик ТГВ у гетерозигот.
Придбаний: при прогресуючому захворюванні печінки, інфекціях, лікуванні варфарином, ДВЗ.
Гомозиготи: пурпура новонароджених або смерть. На початку лікування варфарином: некроз шкіри.
Вітамін K-залежний. Аутосомальне домінантне успадкування.Гетерозиготи: 30-50% норми. Початок тромбозів зазвичай у повнолітніх.
Придбаний: при прогресуючому захворюванні печінки, інфекціях, лікуванні варфарином, ДВЗ, вагітності.
40% - вільний (активний), решта пов'язана з С4b-зв'язуючим білком.
3 фенотипу: I. Кількісний (знижено загальний та вільний). ІІ. Якісний (загальний + вільний норма, знижена активність). ІІІ. Кількісний (загальний норма, вільний знижений).
Найчастіша причина тромбофілії. Аутосомальна домінантна. Гетерозиготи: відносний ризик тромбозу. Зазвичай ТГВ і натомість обтяжливого чинника (оперативне втручання). Гомозиготи – відносний ризик вищий.
Діагноз: визначення активності методом, що базується на оцінці АПТВ. Визначення фенотипу фV.
Друга найчастіша форма спадкової тромбофілії. Підвищений рівень протромбіну (на 30-70% гомозигот). 18% людей з підвищеним фІІ мають цю мутацію. Ризик тромбоутворення у гетерозигот підвищений утричі. Найчастіша патологія у хворих на ідіопатичний тромбоз церебральних вен.
Гомоцистеїн – сірковмісна а/к, що утворюється під час обміну метіоніну.
Спадкова: поліморфізм гена, термолабільний ензим
Набута: дефіцити фолієвої кислоти, B6, B12
Дисфункція ендотелію. Незалежний маркер ризику атеросклерозу.
ВТЕ виникає при поєднанні генетичних та набутих факторів. Спадкова тромбофілія не є керівництвом при лікуванні ВТЕ.