Тромбоз глибоких вен
Венозна тромбоемболічна хвороба (ВТЕ) має два основні прояви: "Тромбоз глибоких вен", тромбоз глибоких вен (ТВВ) та легеневу емболію. Ці два прояви тісно пов'язані - безсимптомна легенева емболія зустрічається у 40% хворих на ТГВ, а 70% хворих на симптоми легеневої емболії мають ТГВ нижніх кінцівок. ВТЕ займає третє місце серед причин смертності від серцево-судинних захворювань після інфаркту міокарда та ішемічного інсульту головного мозку, що зумовлює виняткову важливість її діагностики та лікування.
ТГВ, як правило, починається у венах гомілки. У 10-20% спостережень тромби переміщуються проксимально, в 1-5% випадків виникає летальна тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Зниження частоти проксимального ТГВ нижніх кінцівок є важливим маркером ефективності профілактики тромбозів.
Одним із найбільш суттєвих факторів ризику виникнення ВТЕ є хірургічне втручання, особливо ортопедичні операції, операції на магістральних венах або великі загальнохірургічні операції. Ризик виникнення ВТЕ після таких хірургічних втручань значно підвищується. Це зумовлено пошкодженням стінки судин під час хірургічних маніпуляцій, порушенням кровотоку внаслідок втручання, венозним стазом внаслідок нерухомості хворого у післяопераційний період та змінами у системі згортання крові у відповідь на велике ураження тканин. Ці фактори накладаються на наявні фактори ризику виникнення ВТЕ, що обумовлює її значну частоту у пацієнтів старшого віку, яким виконано широке хірургічне втручання.
Наявність багатьох чинників ризику підвищує можливість виникнення ВТЕ. В умовах стаціонару у 78% пацієнтів виявляють один або більшефакторів ризику Цим можна пояснити значну частоту виявлення ВТЕ серед госпіталізованих пацієнтів.
Таким чином, можна стверджувати, що безліч лікарів, особливо хірургічних спеціальностей, щорічно стикається з проблемою лікування ТГВ, а саме, враховуючи специфічність призначення та введення тромболітиків, з проблемою призначення антикоагулянтів, оскільки антикоагуляція залишається основою початкового лікування ТГВ.
Звичайний нефракціонований гепарин (НФГ) був стандартом лікування до застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ). Гепарин запобігає подальшому поширенню тромбу і, як виявилося, значно зменшує (але не усуває) ризик фатальної та нефатальної легеневої емболії, так само як і рецидивного тромбозу. Основна причина постійного, хоча і зниженого ризику ТЕЛА полягає, перш за все, у тому, що гепарин не має жодного ефекту на існуючий раніше неадгезивний тромб, не зменшує розмір тромбу та не має тромболітичної активності.
Терапія гепарином призводить до повного лізису тромбу менш ніж у 10 % пацієнтів, що підтверджується флебографією, проведеною після лікування.
Терапія гепарином незначно впливає ризик розвитку постгромбофлебитического синдрому (ПТФС). Первинний тромб викликає венозну клапанну недостатність і ускладнює венозний відтік, що підвищує ризик розвитку хронічної венозної недостатності та ПТФЗ.
Протизгортаючий ефект гепарину безпосередньо пов'язаний з активацією антитромбіну. Антитромбін, первинний протизгортаючий фактор, інактивує тромбін та інгібує активність активізованого фактора X (Ха) у процесі коагуляції.
Гепарин є гетерогенною сумішшю фрагментів полісахариду з різними молекулярними масами, але з схожою.біологічну активність. Великі фрагменти насамперед взаємодіють з антитромбіном та інгібують тромбін. Фрагменти з низькою молекулярною масою виявляють свій ефект протизсідання, інгібуючи Ха фактор. Геморагічні ускладнення, спричинені гепарином, очевидно, є результатом впливу великих фрагментів.
Поруч із гепарином протягом 4 - 5 днів призначають варфарин, поки міжнародне нормалізоване ставлення (МНО) не збільшиться до 2 -3. Це необхідно через початковий минучий стан підвищеної згортання, викликаного варфарином. Цей ефект пов'язаний з напіврозпадом С-протеїну, S-протеїну та факторів згортання крові: вітамін К-залежних факторів VII, ГХ, і X.
Метою внутрішньовенного введення НФГ при ТГВ є досягнення та підтримання підвищеного активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТБ) принаймні в 1,5 рази. Фармакокінетика гепарину складна. Період напіврозпаду становить 60-90 хв.
Схема призначення НФГ:
Початковий болюс - 80 ОД/кг.
Інфузійна терапія - 18 ОД/кг.
Контроль АЧТВ або рівня активності гепарину через 6 годин після болюса та корекція швидкості введення лікарського засобу.
Контроль АЧТВ або рівня активності гепарину кожні 6 годин, доки 2 послідовні значення не будуть терапевтично цільовими.
Контроль АЧТВ або рівня активності гепарину, гематокриту та тромбоцитів кожні 24 год.
Викликана гепарином тромбоцитопенія є дуже частим ускладненням. У цьому випадку агрегація тромбоцитів, зумовлена дією гепарину, може спричинити венозний або артеріальний тромбоз з ускладненим перебігом та летальністю. На жаль, неможливо передбачити, у яких саме пацієнтів розвинеться тромбоз, усі пацієнтипри гепаринотерапії наражаються на цей ризик. Альтернативою є заміна свинячого гепарину бичачим, використання НМГ або терапія одним лише варфарином.
Традиційно гепарин використовували лише для пацієнтів із ТГВ. У недавньому дослідженні C. Kearon та співавт. оцінили ефективність підшкірного введення нефракціонованого гепарину при амбулаторному лікуванні ТГВ У цьому рандомізованому відкритому дослідженні 708 дорослих пацієнтів з об'єктивно підтвердженим ТГВ порівнювали ефективність введення НФГ з НМГ (еноксапарин або дальтепарин). У групі НФГ дозу 333 ОД/кг застосовували спочатку підшкірно з наступним введенням фіксованої дози 250 ОД/кг двічі на добу. Одночасно призначали варфарин протягом 5 діб, доки значення МНО не досягало терапевтичного. У групі НМГ дозу 100 МО/кг застосовували двічі на добу.
Рецидив ВТЕ виявлено у 13 (3,8%) пацієнтів у групі НФГ порівняно з 12 (3,4%) у групі НМГ (абсолютна відмінність 0,4%; 95% довірчий інтервал (ДІ) – 2,6-3, 3). Серйозна кровотеча протягом перших 10 діб лікування мала місце у 1,1% пацієнтів групи НФГ порівняно з 1,4% у групі НМГ (абсолютна відмінність 0,3%; 95% ДІ 2,3-1,7). Автори дійшли висновку, що НФГ у фіксованій дозі є таким же безпечним та ефективним, як НМГ у хворих з гострим ТГВ та підходить для амбулаторного лікування.
НМГ - це препарат, отриманий з НФГ за допомогою відокремлення фрагментів з низькомолекулярною масою (