Тромбоз після операції

Тромбоз після операції може протікати без видимих ​​клінічних проявів щодо відносно високої частоти у стаціонарних пацієнтів.

Для тромбозу після операції та тромбоемболії характерна невелика кількість специфічних симптомів, а клінічна діагностика зазначених захворювань часто малочутлива та недостовірна. Першим проявом захворювання може стати летальна ТЕЛА. Нерозпізнаний та нелікований тромбоз після операції може призводити до ускладнень у вигляді посттромбофлебітичного синдрому та спричиняє повторні епізоди тромбозу. У зв'язку із серйозністю життєзагрозливих та послаблюючих організм ускладнень ТГВ та ТЕЛА хірургічним пацієнтам наполегливо рекомендують проводити профілактику тромбозу після операції. Ефективне застосування профілактичних методів залежить від уявлень про специфічні клінічні фактори ризику у конкретних пацієнтів.

Клінічні фактори ризику тромбозу після операції

  • Вік понад 40 років
  • Тривала іммобілізація/параліч
  • ТГВ в анамнезі
  • Рак
  • Велика операція (на органах тазу, черевної порожнини)
  • Ожиріння
  • Варикозне розширення вен
  • Застійна серцева недостатність
  • Інфаркт
  • Інсульт
  • Перлом кісток таза, стегна, нижньої кінцівки
  • Запальні захворювання кишки
  • Нефротичний синдром
  • Прийом естрогенів
  • Стан гіперкоагуляції

Пацієнтів можна розділити на групи з низьким, помірним, високим ризиком тромбозу та ТЕЛА. Низький ризик розвитку тромбозу після операції у пацієнтів без наявності в анамнезі паралічу, ожиріння, прийому естрогенів за умови виконання неускладнених невеликих втручань. Для цієї групи характерний ризик тромбозу вен гомілки близько 2%, ризик тромбозу.проксимальних глибоких вен 0,4% та ризик летальної тромбоемболії без профілактики 0,002%. Помірний ризик характерний для пацієнтів віком від 40 років, яким виконують великі операції, але без тривалої іммобілізації, супутнього паралічу, злоякісних утворень, ожиріння, варикозного розширення вен або прийому естрогенів. У відсутність профілактики для пацієнтів цієї групи характерний ризик тромбозу глибоких вен гомілки 10-20%, ризик проксимальних тромбозів 2-4% та ризик летальної тромбоемболії 0,1-0,4%.

Група високого ризику: пацієнти з багатьма факторами ризику, що зумовлює посилення ефекту кожного фактора ризику. Найбільш схильні до летальної тромбоемболії літні пацієнти з обмеженням рухливості після ортопедичних операцій. Ризик тромбозу вен гомілки у цій групі без профілактики становить 20-40%, ризик проксимального тромбозу 4-8%, а ризик летальної тромбоемболії 0,4-1,0%. Порушення системи згортання підвищують ризик ТГВ у стаціонарних пацієнтів, які зазнають хірургічних втручань. Схильність пацієнтів до розвитку ТГВ, ТЕЛА створюють такі порушення системи згортання, як стійкість до активованого білка С, дефіцит антитромбіну III, білків C/S, порушення активації плазміну та плазміногену, наявність антифосфоліпідних антитіл і вовчакових антикоагулянтів, гепариніндуценова ні захворювання, дисфібриногенемія та синдром підвищеної в'язкості крові.

Контроль ризику тромбозу після операції

Серед антитромботичних препаратів для профілактики ТГВ, при оцінці поглинання міченого фібриногену, найефективніше застосування низьких доз гепарину та гепаринів низької маси. Першим препаратом, який підтвердив свою ефективність для профілактики проксимального ТГВ,ТЕЛА у великому рандомізованому дослідженні стали малі дози гепарину. Профілактику ТГВ за допомогою малих доз гепарину проводять за наступною схемою: гепарин натрію призначають підшкірно (5000 ОД) за 2 години до операції, продовжують вводити кожні 12 годин після операції поки пацієнт не буде переведений на амбулаторне лікування або виписаний. Застосування невеликих доз гепарину знижує частоту тромбозу після операції, діагностованого з поглинання фібриногену та підтвердженого флебографічно, з 25 до 8%. Сукупність отриманих при метааналіз даних показує, що застосування невеликих доз гепарину знижує частоту більш серйозних результатів проксимального тромбозу після операції, таких як клінічно діагностована ТЕЛА, і летальна ТЕЛА, діагностована при розкритті. Дані дослідження показують 50% зниження летальної ТЕЛА під час застосування малих доз гепарину.

Переваги та недоліки низькомолекулярних гепаринів у загальнохірургічних стаціонарах виявилися як при численних великих дослідженнях, так і за мета-аналізу. Низькомолекулярні гепарини та малі дози гепарину однаково ефективні для профілактики ТГВ у загальнохірургічних пацієнтів. Застосування низькомолекулярних гепаринів у дозі понад 3500 ОД на день пов'язане інтенсивнішою кровотечею. Найменші дози низькомолекулярних гепаринів та малі дози гепарину у пацієнтів групи помірного ризику рівнозначні щодо профілактики ТГВ та виникнення геморагічних ускладнень. Вищі дози низькомолекулярних гепаринів можуть бути ефективнішими за гепарин у групі високого ризику. Переваги низькомолекулярних гепаринів - призначення щодня і менша тенденція до гепарин-індукованої тромбоцитопенії. Пацієнтам перед загальнохірургічними операціями зазвичай призначають низькомолекулярні гепарини за 2 години до операції. Якщо угрупи високого ризику доводиться застосовувати високі дози (3400 ОД), препарат призначають за 10 год до операції, щоб уникнути підвищеної кровоточивості при операції. У ортопедичних пацієнтів препарат зазвичай призначають через добу після операції через небезпеку кровотечі. Профілактика низькомолекулярними гепаринами не вимагає контролю системи згортання або коригування дози. Останні дослідження звертають увагу на такі ускладнення, коли на тлі профілактики низькомолекулярними гепаринами, внаслідок регіонарної анестезії (спинномозкової чи епідуральної) у пацієнтів розвивається спинномозкова чи епідуральна гематома. Більшість таких ускладнень відзначено у пацієнтів, яким регіонарну анестезію виконували під час проведення ортопедичних операцій на ногах.

Запропоновано такі рекомендації для ведення пацієнтів, які отримують профілактичні низькомолекулярні гепарини.

  • Слід уникати регіонарної анестезії у хворих, які мають в анамнезі патологічні кровотечі або приймають препарати, що впливають на систему згортання (наприклад, ацетилсаліцилова кислота або нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори тромбоцитів або інші антикоагулянти).
  • Не слід вводити голку раніше 10-12 годин від першої дози низькомолекулярних гепаринів.
  • Одноразове введення анестетика при спинномозковій анестезії краще тривалої епідуральної анестезії в плані профілактики тромбозу після операції.
  • При виконанні пролонгованої анестезії епідуральний катетер слід залишити фіксованим на ніч та видалити наступного дня.

Застосування періодичної пневматичної компресії – механічний метод профілактики тромбозу після операції, оскільки його застосування не підвищує ризикугеморагічних ускладнень. Подібні пристрої забезпечують ритмічне зовнішнє стискання, тим самим зменшуючи застій у нижніх кінцівках і стимулюючи ендогенні фібринолітичні механізми. У сучасних літературних джерелах вказують, що пневматична компресія пригнічує первинні стартові механізми коагуляції за рахунок підвищення інгібітора тканинного фактора. Уривчаста пневматична компресія ефективна для профілактики ТГВ у більшості загальнохірургічних пацієнтів, у групи високого ризику зі злоякісними захворюваннями. При порівнянні в різних дослідженнях переривчастої пневматичної компресії та малих доз гепарину встановлено рівну ефективність обох методів у профілактиці тромбозу після операції.

Панчохи з градуйованою компресією знижують ризик ТГВ, проте немає переконливих даних, що підтверджують зменшення частоти проксимальних тромбозів та ТЕЛА. Декстран – полісахарид молекулярною масою 40 000 або 70 000 дальтонів – менш ефективний для профілактики тромбозу, проте знижує ризик ТЕЛА. Застосування декстрану не набуло широкої популярності через його відносно високу вартість, необхідність внутрішньовенного введення та рідкісні анафілактичні реакції. Більше того, декстран протипоказаний при нирковій недостатності, обмеженому серцевому резерві. Застосування для профілактики ТГВ, ТЕЛА ацетилсаліцилової кислоти виявилося неефективним.

Застосування варфарину у фіксованій дозі (1 мг на день) або в дозі, підібраній за подовженням протромбінового часу, виявилося помірно ефективним для профілактики тромбозу після операції. Метод обтяжливий у використанні, вимагає моніторингу та може збільшувати схильність пацієнтів до геморагічних ускладнень. Оскільки доступна альтернативна терапія, то причин для застосуванняварфарину в більшості загальнохірургічних пацієнтів вкрай мало. Оскільки дуже високий ризик пов'язаних з операцією тромботичних ускладнень при тотальному ендопротезуванні суглобів, більшість ортопедів Північної Америки застосовують терапію пероральними антикоагулянтами у підібраних дозах. При застосуванні варфарину у групи хворих з високим ризиком частка тромбоемболічних ускладнень становила 3,6% порівняно з 3,7% на тлі низькомолекулярних гепаринів. Частка «госпітальної» тромбоемболії у пацієнтів, які отримували низькомолекулярні гепарини, становила 0,7%, а у отримували варфарин – 1,1%. Статистично достовірних відмінностей між частотою геморагічних ускладнень та летальною тромбоемболією у цих пацієнтів не виявлено. Вибір між підібраною дозою варфарину або низькомолекулярними гепаринами проти тромбозу після операції повинен бути індивідуально обґрунтований для кожного пацієнта, виходячи з ризику післяопераційних тромботичних ускладнень, ризику кровотечі та зручності застосування.