Тропічна спру

Загальна частина

Тропічна спру - постінфекційне захворювання, для якого характерний розвиток синдрому мальабсорбції та мегалобластної анемії.

Збудник інфекції не встановлено. У пацієнтів у тонкій кишці виявляються: ушкодження ентероцитів, кишковий стаз, атрофія ворсин.

Симптомами захворювання є підвищення температури тіла, нудота, анорексія, болі в животі, діарея, стеаторея. У міру прогресування хвороби розвиваються ознаки полівітамінної недостатності (глосит, стоматит), зниження ваги, периферичні набряки.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу (перебування понад 1 місяць у країнах з тропічним або субтропічним кліматом), клінічних проявів захворювання; даних лабораторних тестів, ендоскопічного дослідження верхніх відділів ШКТ; результати біопсії тонкої кишки.

Лікування полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, фолієвої кислоти, корекції полівітамінної недостатності та білкового дефіциту.

Епідеміологія

Тропічна спру спостерігається у людей, які побували в Індії, країнах Азії, Центральної Америки, Африки, а також корінних жителів цих регіонів. У Пуерто-Ріко, наприклад, захворювання реєструється у 8% населення.

Код МКБ-10

Тропічна спру - К90.1.

Етіологія та патогенез

Перша згадка про тропічну спру відноситься до 1759, коли William Hillary описав кілька випадків хронічної діареї у жителів Барбадосу.

Тропічна спру спостерігається як у людей, які побували в країнах з тропічним або субтропічним кліматом (Індія, країни Азії, Центральної Америки, Африки) не менше 1 місяця, так і тих, хто постійно проживає в цих регіонах.

Передбачається інфекційна природа тропічної спру. Однак збудник інфекції, що призводить до зазначених патологічних змін, не встановлено.

Факторами ризику виникнення тропічної спру також є: неповноцінне харчування (переважно рослинною їжею), недостатнє вживання в їжу білка, дефіцит вітамінів, ендогенна недостатність фолієвої кислоти, ендокринні дисфункції (період лактації у жінок, згасання статевої функції), нервово-пс.

Уражається тонка кишка людини (переважно її верхні відділи). Вони виникають такі патологічні зміни: пошкодження ентероцитів, кишковий стаз, потовщення, але в пізніх стадіях хвороби - атрофія ворсин; крипти глибші, ніж у нормі, інфільтровані лімфоцитами, плазматичними клітинами та еозинофілами.

Виникненню кишкового стазу сприяє ентероглюкагон, рівень якого у хворих на тропічну спру підвищений. У пацієнтів у тонкому кишечнику відзначається посилене зростання коліподібних бактерій. Всмоктування їжі порушується. Розвивається синдром мальабсорбції.

Захворювання призводить до недостатності фолієвої кислоти, вітаміну В 12 заліза; утворюється анемія. Дефіцит фолієвої кислоти, своєю чергою, сприяє погіршенню перебігу захворювання.

Клініка та ускладнення

Перебіг хвороби може бути гострим або хронічним, повільно прогресуючим, з періодами ремісії та загострень.

Основні симптоми тропічного спру

Основними симптомами тропічного спру є:

Підвищення температури тіла.
Діарея, стеаторея.
Болю в животі.
Нудота.
Анорексія.
Загальна слабкість.
У міру прогресування хвороби розвиваютьсяознаки полівітамінної недостатності (глосит, стоматит).
Зниження маси тіла.
Периферичні набряки.

Ускладнення тропічного спру

Анемія.
Полівітамінна недостатність.
Порушення харчування.

Діагностика

Метою діагностики є раннє виявлення захворювання.

Тропічну спру можна запідозрити, якщо пацієнт має діарею, прояви синдрому мальабсорбції; ознаки полівітамінної недостатності; зниження ваги; периферичні набряки; розвивається мегалобластна анемія, а в анамнезі є вказівки на факт перебування в регіонах, ендемічних за цим захворюванням.

Методи діагностики

Збір анамнезу

При зборі анамнезу важливо з'ясувати, чи був пацієнт у країнах (з тропічним чи субтропічним кліматом) Азії, Центральної Америки, Африки чи Індії. Ризик виникнення тропічної спру підвищений у людей, термін перебування яких у цих регіонах перевищував 1 місяць.

Фізикальне дослідження

Перебіг хвороби може бути гострим чи хронічним; повільно прогресуючим, з періодами ремісії та загострень.

Тропічна спру маніфестує неспецифічними симптомами, до яких належать: підвищення температури тіла, нудота, анорексія, загальна слабкість, біль у животі, діарея, стеаторея.

У міру прогресування хвороби розвиваються ознаки полівітамінної недостатності (глосит, стоматит), зниження ваги, периферичні набряки; виникає мегалобластна анемія.

Лабораторні методи діагностики

Загальний аналіз крові.

Виявляється мегалобластна анемія, яка розвивається внаслідок дефіциту фолієвої кислоти та вітаміну В12. Рівні цих показників зниженобільш як у 60% пацієнтів.

Біохімічний аналіз крові.

Необхідно оцінювати значення таких показників, як: калій, кальцій, магній, фосфор, альбумін, холестерин. При тропічній спру ці показники знижено (через синдром мальабсорбції).

Може підвищуватися активність аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази у сироватці крові.

Тест із D-ксилозою.

Оцінка абсорбційної функції тонкої кишки провадиться за допомогою D-ксилозного тесту. Хворий приймає внутрішньо 25 г D-ксилози, після чого протягом 5 годин збирає сечу. Якщо процеси всмоктування в тонкій кишці не порушені, то кількість виділеної цей час D-ксилозы має бути щонайменше 5 р. Позитивні результати тесту реєструються більш як в 90% пацієнтів.

Кількість жиру, що виділяється визначається в калі, який збирається протягом 72 годин у пацієнта, що знаходиться на дієті, що містить 80-100 г жиру. У нормі цей показник становить 7 г. Втрати жиру з калом при тропічній спру перевищують 15 г на добу.

Дослідження калу на яйця глист.

Необхідно провести дослідження калу на яйця глистів та паразити (при підозрі на лямбліоз, амебіаз).

Інструментальні методи діагностики

Рентгенографія кишківника.

При рентгенологічному дослідженні кишечника виявляється згладженість рельєфу слизової оболонки, порушення проходження барієвої суспензії по кишечнику; іноді визначаються горизонтальні рівні скупчень рідини та газу в кишкових петлях. Це дослідження не має діагностичної цінності для тропічної спру, проте дозволяє диференціювати її від туберкульозу тонкого кишечника.

У ході цього дослідження можна виявити запальні та атрофічні зміни в тонкому кишечнику та зробитизабір біопсійного матеріалу.

Біопсія слизової оболонки тонкої кишки.

Дозволяє виявити часткову атрофію ворсин худої кишки; рідко вона буває тотальною. Крипти кишечника глибші, ніж у нормі, інфільтровані лімфоцитами, плазматичними клітинами та еозинофілами. Епітеліальні клітини збільшені, містять великі ядра (внаслідок дефіциту фолієвої кислоти та вітаміну В12). Характерні жирові включення під базальною мембраною.

На відміну від целіакії, у пацієнтів з тропічною спру більш виражені зміни спостерігаються в термінальному відділі клубової кишки.

Алгоритм діагностики

Труднощі діагностики тропічної спру пов'язані з тим, що, незважаючи на те, що захворювання може маніфестувати гостро (з'являється діарея, підвищується температура тіла), встановити справжню причину цих симптомів вдається лише після появи ознак хронізації патологічного процесу (полівітамінна недостатність, мегалобластна анемія).

Якщо у пацієнта є прояви синдрому мальабсорбції, діарея та мегалобластна анемія, то він потребує подальшого обстеження.

Якщо за даними лабораторних тестів у хворого виявлено стеаторею та порушення всмоктування хоча б двох компонентів (наприклад, жиру та D-ксилози), а також виявлено атрофію ворсин тонкого кишечника (за результатами біопсії), то ці зміни свідчать на користь тропічної спру.

При проведенні диференціального діагнозу з целіакією мають значення позитивний ефект від призначення антибіотиків, фолієвої кислоти та відсутність ефекту від безглютенової дієти.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику необхідно проводити з такими захворюваннями:

Ентеропатія у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.
Целіакія.
Криптоспоридія.
Стронгілоїдоз.
Лямбліоз.
Амебіаз.
Туберкульоз тонкої кишки.
Діарея мандрівників.
Вісцеральний лейшманіоз.
Радіаційна ентеропатія.
Кишкова лімфома.
Кальцифікуючий хронічний панкреатит.
Ідіопатична мальабсорбція.