У пошуках - чарівної кулі
Нерідко доводиться чути: мовляв, чому це наука вигадала стільки способів вбивати людей, а от із раком нічого вдіяти не може? Боюся, однак, що завдання, з якими стикаються розробники протиракової терапії, конструкторам зброї поки не під силу. Це все одно як би їм запропонували створити зброю, здатну перебити терористів, що захопили будівлю (причому неодмінно всіх до єдиного), не пошкодивши перебувають заручникам.
Близько ста років тому хімік та біолог Пауль Ерліх увів у науковий жаргон поняття «чарівна куля». Він називав їм свою мрію - препарат, який при введенні в організм хворого сам знайде і вб'є збудника хвороби, не завдаючи шкоди пацієнтові. Ерліх обезсмертив своє ім'я тим, що створив такі "чарівні кулі" - сульфаніламіди, перші в історії медицини ефективні антибактеріальні препарати (до яких належить, зокрема, всім відомий стрептоцид). Вони і антибіотики, що з'явилися трохи пізніше, здійснили переворот у лікуванні інфекцій.
Але ворог, якого вони вражають, це чужорідний організм. Його ферменти, хімічні реакції, що лежать в основі його життєдіяльності, сильно відрізняються від наших, і можна спробувати підібрати речовину, нешкідливу для нас, але смертоносну для неї. Крім того, його не обов'язково винищувати до останньої клітини - важливо вбити основну масу, а з небагатьма вцілілими впорається наша імунна система.
А що накажете робити, коли нас атакують наші власні клітки? Їм потрібне для життя те саме, що і нам; все, що є отруйним для них, буде отрутою і для нас. І будь-яка з них, уцілівши, може дати початок нової пухлини, яка швидко зводить нанівець усі наші зусилля.
Довгий час єдиним лікуванням раку було хірургічне видалення пухлини. Скупченняклітин, що переродилися, вирізали зазвичай з великим запасом здорової тканини, часто весь уражений орган (молочна залоза, яєчник і т. д.) видалявся цілком. Проте такі операції давали лише коротку відстрочку від смерті: на той час, коли хворий потрапляв під ніж хірурга, з пухлини, як правило, вже починали мігрувати клітини. Розшукати, куди вони поділися, можна було лише після того, як із них виростали вторинні пухлини. Потрібні були виборчі ліки, а для їх створення треба було знайти щось, чим клітина, що зірвалася з котушок, відрізняється від здорової.
Одна відмінність впадала у вічі: ракова клітина безупинно ділиться. Тим часом з перших кроків радіобіології було відомо, що клітини, що діляться, особливо чутливі до радіації. З 50-х років минулого століття до арсеналу клінічної онкології міцно входить променева терапія - вплив на уражену ділянку тіла електромагнітним випромінюванням (жорстким рентгеном або гамма-променями) або потоком частинок. В якомусь сенсі виправдався принцип гомеопатії «лікувати подібне до подібних»: радіація губить клітини, що бурхливо діляться, оскільки під час копіювання їх генетичний апарат виявляється доступним для пошкоджуючих агентів. Тобто клітина виявляється вразливою для променевої терапії тому, чому вона виявилася вразливою для мутацій, що призвели до злоякісного переродження. Але на відміну від гомеопатії в променевій терапії застосовуються дози, що набагато перевищують хвороботворні, і пошкодження, що їм завдаються, виявляються несумісними з життям клітини.
Але променева терапія — локальна дія, клітини, які мігрували з основної пухлини, під нього, як правило, не потрапляють. Крім того, майже всі види випромінювання поглинаються у поверхневих шарах тканин. Тому опромінення ефективно в основному для лікування новоутворень ушкірі та інших покривних тканинах. Бувають, звісно, особливі випадки. Наприклад, для гормону, що виробляється щитовидною залозою, необхідний йод, і його концентрація в цьому органі на порядок вища, ніж у будь-якій іншій тканині. Тому при раку щитовидної залози хворому згодовують радіоактивний ізотоп йоду, який сам концентрується у потрібному місці та вражає там беззаконні клітини. Але в більшості випадків променевої терапії піддати пухлини внутрішніх органів — завдання непросте.
Проте від цього обмеження вільні хімічні речовини-цитостатики, застосування яких у клініці почалося майже одночасно з променевою терапією — у другій половині 40-х років. Перше покоління цитостатиків було просто отрутами, вибірково вражали клітини, що інтенсивно діляться. З таких препаратів починалася хіміотерапія раку, що сьогодні стала найбільшою областю клінічної онкології.
Але в організмі постійно діляться не тільки ракові клітини. Усі, напевно, чули, що «від хіміотерапії вилазить волосся». Все правильно: цитостатики згубні для клітин волосяних цибулин, які повинні постійно ділитися, щоб забезпечити зростання волосся. Звичайно, коли йдеться про життя та смерть, можна кілька місяців і без волосся бути схожим. Але як бути зі шкірою, верхній шар якої безперервно відмирає і злущується і повинен так само безперервно оновлюватися? Під удар потрапляє і кровотворна тканина — червоний кістковий мозок: еритроцити людини живуть лише близько чотирьох місяців, і щоб їх не ставало менше, клітини-попередники повинні ділитися, як заведені. Втім, еритроцити дано людині з величезним запасом, а ось різке зниження числа лейкоцитів, що теж дуже страждають від цитостатиків і опромінення, може призвести до загибелі хворого. Тому хіміотерапію зазвичай застосовують курсами, міжякими роблять перерви, щоби дати організму можливість відновити постраждалі тканини. (Зрозуміло, що при цьому перепочинок одержують і вцілілі пухлинні клітини.) В особливо важких випадках, коли потрібні дуже високі дози цитостатиків, кровотворна тканина гине повністю, і після виведення препарату з організму хворому її доводиться підсаджувати ззовні - донорську або заздалегідь заготовлену власну. . Один з онкологів у серцях порівняв хіміотерапію з лікуванням сифілісу парами ртуті, які застосовувалися в середні віки, які майже однаково труїли і спірохет, і їхню жертву. Якщо згадати, що перший із цитостатиків був похідним бойової отруйної речовини — знаменитого іприту, це порівняння здасться не таким перебільшеним.
«В останні роки у лікарському лікуванні злоякісних пухлин відбулися грандіозні зміни, — каже завідувачка відділення хіміотерапії українського онкологічного наукового центру РАМН Віра Горбунова. — На зміну цитостатикам прийшли так звані таргетні препарати, тобто ліки спрямованої дії, створені на основі нових уявлень про процес канцерогенезу, розроблені у попередні десятиліття фундаментальною наукою».
Одна з груп таких препаратів - моноклональні антитіла, імунні білки, здатні зв'язуватися з конкретними молекулами: рецепторами до факторів росту, тирозинкіназами (ферментами, що активують внутрішньоклітинні механізми підготовки до поділу) і т. д. Не вбиваючи пухлинну клітину безпосередньо, вони фіксують її на тій або іншій стадії клітинного циклу, перериваючи ланцюг нескінченних поділів і зрештою доводять бунтівну клітину до апоптозу. Звичайно, курс лікування треба час від часу повторювати, але людина може жити роки та роки. А в деяких випадках метою терапіїстає не продовження життя хворого (нехай навіть невизначено довге), а повне лікування.
Втім, арсенал засобів традиційної терапії — лікарської та променевої — у ці роки також поповнювався новими засобами. Ще зовсім недавно діагноз «хоріонепітеліома» означав смертний вирок — ця пухлина, що розвивається із залишків плаценти, тобто у молодих жінок, стрімко метастазує. Але виявилося, що вона дуже чутлива до препарату метотрексату настільки, що сучасний міжнародний стандарт для спеціалізованих онкологічних клінік включає вимогу нульової смертності від хоріонепітеліоми. Сумно знаменитий дрібноклітинний рак легені відступив перед рядом нових препаратів (до яких, до речі, входить нітрозометилсечовина, що сама є сильним канцерогеном). Раки шкіри, якщо їх почати лікувати до появи метастазів, можуть повністю переможені сучасною променевою терапією. А на стіні кабінету директора НДІ дитячої онкології висять численні весільні портрети колишніх пацієнтів, які потрапили до нього у перші роки свого життя зі страшними діагнозами.
Варто згадати і таку, що дає дуже перспективні результати, так звану нейтрон-захоплюючу терапію. Ця порівняно нова технологія відрізняється від традиційної гамма-променевої терапії на краще — при ній вузький пучок теплових «повільних» нейтронів, виведений від реактора, поглинається атомами рідкісноземельних елементів, які при цьому починають випускати вторинне випромінювання, що руйнує, у свою чергу, клітини ракової. пухлини (для цього перед опроміненням у пухлину вводиться препарат, що містить бор або гадоліній). Нейтрони діють лише на клітини пухлини, насичені цими елементами, тому здорові клітини практично не страждають - вторинне випромінювання поширюється лише накілька мікронів. Крім того, для нейтрон-захоплювальної терапії достатньо одного сеансу.
І все-таки в більшості випадків переможена, здавалося б, пухлина повертається знову і знову. Причому препарати, які одного разу зупинили її розвиток, вдруге, як правило, не спрацьовують. «Основна проблема злоякісної пухлини – у тому, що там неоднакові клітини. У них розбалансований геном і там є виродки на всі випадки життя. І тому який препарат ми не застосовували, завжди знайдеться десяток резистентних клітин. Вони потроху розмножуються, і виникає пухлина, яка вже стійка до цього методу лікування», — каже керівник лабораторії методів скринінгу канцерогенів НДІ канцерогенезу РОНЦ, доктор медичних наук Геннадій Білицький.
Щоправда, серед ліків нового покоління є група препаратів, яким таки вдається обійти цю підлу особливість ракових клітин. Ще в 1971 році американський медик Джуда Фолкмен звернув увагу на те, що швидке зростання пухлини та утворення метастазів починаються лише після того, як усередину новоутворення проростають кровоносні судини. У 80-ті роки дослідникам вдалося розшифрувати хімічні сигнали, за допомогою яких пухлини притягують до себе капіляри, а в 90-і співробітник Фолкмена Майкл О"Рейлі виділив та ідентифікував дві речовини, що пригнічують цей ефект. Сьогодні кількість ангіостатиків - препаратів, що блокують зростання судин , - вимірюється багатьма десятками, і для деяких з них доведено відсутність зниження ефективності при багаторазовому застосуванні, що ці речовини діють не на злоякісні клітини, а на цілком здорові клітини судин, у яких немає ні генетичної нестабільності, ні бурхливого розмноження. рис, що дозволяють раковим клітинам йти з-під дії препаратів.У ангіостатиків є ще одинплюс: у дорослому здоровому організмі потреба прокладання нових капілярів виникає тільки при вагітності або регенерації пошкодженої тканини. У всіх інших випадках застосування ангіостатиків може пошкодити лише пухлини, яка, втративши кровопостачання, не тільки припиняє подальший ріст, але ніби усихає до куди скромніших розмірів.
Ангіостатики сьогодні широко застосовуються в клініці, але вже ясно, що і вони не стали тією «чарівною кулею», яка б вирішила проблему раку в цілому. Противник онкологів занадто мінливий і багатоликий, і всіма перемогами над ним ми зобов'язані не тільки технологіям і методам, а й звичайному везіння.
«Зараз усі успіхи в лікуванні пухлин пов'язані з тим, що кожна пухлина має свої особливості, граючи на яких, можна вирубувати один їхній клас за іншим, — каже Геннадій Білицький. — Але я думаю, що найближчим десятком років проблему буде вирішено радикально».