Ультразвукова анатомія печінки
Реферат на тему
Ультразвукова анатомія печінки
У переважній більшості випадків при ультразвуковому дослідженні печінка візуалізується у правому підребер'ї, за винятком варіанта інверсії внутрішніх органів (рис. 1).
Зображення печінки, що отримується при ультразвуковому дослідженні, складається з безлічі томографічних зрізів, що мають невелику товщину, що не дозволяє отримати візуальне відображення форми всього органу в цілому (рис. 2).
Тому досліднику доводиться проводити подумки реконструкцію форми органу. Однак у кожному зі зрізів є можливість проаналізувати контури поверхонь і зіставити їх з анатомічними варіантами. p align="justify"> Образно кажучи, форму зображення печінки при поздовжньому зрізі через всі частки в положенні косого сканування можна порівняти з великою, горизонтально розташованою комою. Поперечний зріз правої частки печиво в положенні поздовжнього сканування частіше нагадує «старий» півмісяць, а форма лівої частки за тих же умов має вигляд Г-подібної структури.
При ультразвуковому дослідженні в печінці здебільшого чітко розрізняються всі чотири частки (права, ліва, квадратна та хвостата) (рис. 3).
Анатомічними орієнтирами кордонів між частками, що виявляються при ехографії, служать: між правою та квадратною частками – ложе жовчного міхура; між квадратною та лівою частками – кругла зв'язка та борозна круглої зв'язки; між квадратною та хвостатою частками – ворота печінки; виїмка венозної зв'язки у вигляді гіперехогенної перегородки (подвоєний листок капсули та жирова клітковина) – між лівою та хвостатою частками. Хвостата частка має у тому чи іншою мірою яскраво виражений хвостатий відросток,розташований на ехограмах ззаду від воріт печінки, допереду від нижньої порожнистої вени і в латеральному напрямку від основної маси хвостатої частки. Причому за досить великих розмірів хвостатий відросток може значно виступати з боку вісцеральної поверхні печінки (рис. 4, 5, 6).
Крім часток у печінці при ультразвуковому дослідженні можна ідентифікувати 8 анатомічних сегментів Куїно (рис. 7, 8).
Нижче опис локалізації сегментів відноситься до зображення, одержуваного в положенні косого і поперечного сканування. I сегмент відповідає хвостатій частці. Він має чіткі ехографічно зумовлені межі з II, III, IV сегментами – від II та III сегментів I сегмент відмежовується венозною зв'язкою, а від IV сегмента – воротами печінки. Від VIII сегмента правої частки I сегмент частково відмежовується нижньою порожнистою веною та гирлом правої печінкової вени. II та III сегменти розташовуються в лівій частці – II сегмент видно у нижньо-каудальній частині зображення лівої частки з центральним розташуванням сегментарної гілки лівої часткової частки з аналогічним розташуванням відповідної гілки ворітної вени. III сегмент займає верхньокраніальну частину зображення лівої частки з аналогічним розташуванням відповідної гілки ворітної вени. Відмежування цих сегментів від інших відповідає меж лівої частки, що визначаються при ехографії. IV сегмент печінки відповідає квадратній частці. Його умовними межами є – від III сегмента кругла зв'язка печінки та борозна круглого зв'язування, від I сегмента – ворота печінки. Чітко видимий орієнтир, що відмежовує IV сегмент від сегментів правої частки, немає. Непрямими орієнтирами служать: по-перше, ямка жовчного міхура (ложе), видима при ультразвуковому дослідженні.гіперехогенний тяж різної товщини (залежно від вираженості жирової тканини), що йде в косому напрямку від воріт печінки до нижнього краю правої частки; по-друге, середня печінкова вена, що проходить частково за IV сегментом. Ложе жовчного міхура вказує на приблизну межу між IV та V сегментами, а середня печінкова вена – на приблизну межу між IV та VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменти відносяться до правої частки. Визначення їх кордонів у товщі правої частки важко через відсутність чітких орієнтирів – можливе лише зразкове визначення сегмента при врахуванні центрального розташування у ньому відповідної сегментарної гілки ворітної вени. V сегмент розташовується за областю ложа жовчного міхура і дещо латеральнішим. VI сегмент займає область 1/3 частини правої частки латеральніше і нижче V сегмента. Ще нижче розташований VII сегмент, який доходить своїм кордоном до контуру діафрагми. Решту правої частки займає VIII сегмент, який ще іноді називають «язичковим». Особливістю VIII сегмента є його перехід на діафрагмальну поверхню за квадратною часткою, де він практично не відрізняється від останньої. Необхідно відзначити, що чітко розмежувати сегменти печінки при ультразвуковому дослідженні не вдається через відсутність явних анатомічних та ехографічних маркерів меж сегментів у межах часток (рис. 9, 10).
Під час дослідження можна лише виділяти центральні зони сегментів, орієнтуючись на гілки ворітної вени. Капсула печінки чітко візуалізується у вигляді гіперехогенної структури, що оточує паренхіму печінки, за винятком ділянок, що належать до діафрагми, де капсула не диференціюється від останньої (рис. 11). Контури печінки мають досить рівні та чіткі контури. Поверхніпечінки мають різну кривизну різних ділянках (рис. 12).
На вісцеральній поверхні печінки, зверненої до черевної порожнини, є кілька втискань, утворених тісним приляганням ряду органів – правої нирки, печінкового вигину товстої кишки, дванадцятипалої кишки, шлунка, правого наднирника. Досить часто добре візуалізується кругла зв'язка та вінцева борозна, зрідка – серпоподібна зв'язка. Кругла зв'язка зазвичай має вигляд гіперехогенної округлої (при косому скануванні) структури, яка часто дає акустичну тінь або ефект дистального ослаблення ехосигналу. При поздовжньому скануванні зв'язка видно у вигляді гіперехогенного тяжа, що йде косо в краніо-каудальному напрямку знизу вгору. Вінцева борозна найчастіше виявляється у вигляді ділянки втягування на передній поверхні печінки при косому скануванні. Головним чином у опасистих пацієнтів в області борозни виявляється потовщений шар жирової клітковини, який, перебуваючи в поглибленні борозни, може симулювати поверхнево розташоване об'ємне утворення змішаної ехогенності та неоднорідної структури. Інші структури зв'язкового апарату печінки у звичайних умовах не диференціюються і стають доступними для ідентифікації тільки за наявності асциту або локальних скупчень рідини. При поздовжньому скануванні чітко візуалізується нижній край печінки. Кут нижнього краю лівої частки вбирається у 45 градусів, правої – 75 градусів (рис. 13). Ліва край печінки також має гострий кут – до 45 градусів (рис. 14).
У нормі нижній край печінки практично не виступає з-під реберної дуги і при встановленні датчика перпендикулярно до останньої акустична тінь від неї падає на нижній край печінки. Виняток становлять випадки, коли є опущення печінки.без збільшення її розмірів та без особливості конституційної будови. Так, у гіперстеніків нижній край печінки частіше виступає на 1-2 см з-під реберної дуги, а у астеніків, навпаки, печінка прихована в глибині підребер'я. При визначенні розмірів печінки можна скористатися різними методиками. Найбільш інформативними та загальноприйнятими є косий вертикальний розмір правої частки (КВР) – до 150 мм, краніо-каудальний розмір лівої частки (ККР) – до 100 мм, товщина правої частки – до 110-125 мм, товщина лівої частки – до 60 мм.
Ехографія дозволяє диференціювати різноманітні трубчасті структури, що знаходяться всередині паренхіми печінки. До них насамперед відносяться печінкові вени та їх дрібні гілки, гілки ворітної вени, печінкової артерії та жовчовивідні протоки. У паренхімі незміненої печінки чітко простежуються гілки ворітної вени та печінкові вени, причому чітка візуалізація дрібних (до 1-2 мм у діаметрі) гілок печінкових вен у ряді випадків є важливою діагностичною ознакою. Воротна вена ділиться на два великі стовбури у воротах печінки – праву та ліву пайові гілки, що утворюють характерний малюнок при косому скануванні (рис. 15). Сегментарні гілки ворітної вени розташовуються в центральних відділах сегментів печінки і далі поділяються на субсегментарні гілки, характерними ознаками яких є горизонтальне розташування на томограмах та наявність чітко виражених ехопозитивних стінок. Внутрішній діаметр ворітної вени прогресивно зменшується у напрямку дрібніших гілок. Печінкові вени зазвичай представлені трьома великими магістральними стовбурами – правим, середнім та лівим, та дрібними гілками (рис. 16). Права печінкова вена розташовується в товщі правої частки печінки, середня проходить у головній міжчастковій борозні, а ліва – у товщі лівої частки.печінки. У глибині, за хвостатою часткою, вони впадають у нижню порожню вену. У деяких випадках може зустрітися інший варіант - "розсипний" тип, коли замість трьох магістральних стовбурів візуалізуються кілька менших вен. Відмітними ознаками печінкових вен є їхнє радіальне розташування – напрямок від периферії в центр, «відсутність» стінок (за винятком випадків, коли скануючий промінь проходить у напрямку до стінки під кутом, близьким до 90°), чітка простежуваність дрібних гілок (до 1 мм в діаметрі) до периферії органу.