УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПОШКОДЖЕННЯ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ЗАЧОРОВИННОГО
Закрита травма животапредставляє одне із найбільш складних у діагностичному аспекті розділів ургентної хірургії. Висока летальність, що зберігається, значна кількість діагностичних помилок і пізно виявлених ускладнень характеризують стан проблеми в цілому.
Першорядне тактичне значення має ультразвукова ідентифікація тяжкості травми – розмежування видів ушкодження внутрішніх органів.
Раціональна програма дослідження включає ехографію безпосередньо при вступі хворих через 8-12, 16-24 і 36-48 год після травми з наступними контрольними обстеженнями на 7, 14 і 21 діб. хвороби. За наявності відповідних клінічних показань (загроза продовженої або вторинної кровотечі, наростання об'єму внутрішньоорганної гематоми, двомоментного черезкапсульного розриву органу, інфікування вмісту «хибної» кісти і т.д.) необхідна кратність ехографічних досліджень суттєво зростає, з інтервалом від 2 до 2 год. добу.
Досвід використання ехографії в невідкладній хірургії дозволяє рекомендувати методику обстеження черевної порожнини, яка передбачає початкову візуалізацію певних анатомо-топографічних областей (малий таз, латеральні канали) з метою виявлення «вільної» рідини та подальше сканування паренхіматозних органів.
Виділяють прямі та непрямі ехографічні ознаки різних видів ушкодження органів. При цьому до прямих ехографічних ознак відносяться зміни, що безпосередньо характеризують стан морфологічної структури пошкодженого органу, а до непрямих - позаорганні прояви (ускладнення) травми.
При інтерпретації ехограмоцінюють положення, розміри, форму та чіткість контурів органів, однорідність їх ехоструктури, наявність додаткових (патологічних) включень у паренхімі, діаметр та пульсацію магістральних судин органу. Коректна оцінка виявлених змін передбачає співвідносити їх з часом після травми. Кількісна оцінка акустичної щільності паренхіми органу здійснюється методом еходенситометрії у порівняльному аспекті (зона інтересу – інтактна зона) та в динаміці перебігу травматичного процесу.
При забитих місцях паренхіматозних органівпрямими ехографічними ознаками (у перші 3-5 год після травми) є зниження ехогенності, «розрідженість» ехоструктури паренхіми та втрата чіткості контурів. Зазначені зміни обумовлені наявністю інтерстиціального набряку. Візуалізація у зоні ушкодження множинних, нерівномірно розташованих точкових ехосигналів високої акустичної щільності свідчить про геморагічному просочуванні тканин. Характерно збільшення розмірів, з порушенням конфігурації всього органу чи переважно ушкодженого сегмента.
У динаміці гострого періоду травми (починаючи з 2-3 діб) відзначається тенденція до зменшення розмірів органу (сегменту) та відновлення його конфігурації та чіткості контуру, нормалізації ехогенності паренхіми з одночасним зниженням ефекту її «розрідженості». Зазначені зміни обумовлені інволюцією набряку тканин, що завершується, як правило, до 5-7 діб. посттравматичного періоду. У той же час наявність точкових високоімпульсних ехосигналів простежується протягом 2-3 тижнів, що свідчить про явища геморагічного просочування паренхіми, що зберігаються.
Прямою і найбільш постійною ехографічною ознакоюпідкапсульних розривіворганів є наявністьу паренхімі освіти (відповідної внутрішньоорганної гематоми), форма якого обумовлена локалізацією та особливостями розриву (лінійний, зірчастий тощо), а ехогенність визначається часом, що минув з моменту травми.
При поверхневій (підкапсульній) локалізації гематома, як правило, має серповидну форму, що повторює контур органу. Рідше спостерігається вибухання капсули та деформація контуру органу. Глибокі, зокрема центральні розриви візуалізуються як утворення різної, частіше неправильної форми з нерівними, нечіткими контурами.
Необхідно зазначити, що при дослідженні в перші 3-5 годин після травми підкапсульні розриви виявляються у вигляді нечітко окреслених ділянок паренхіми зниженої акустичної щільності, що відрізняються «змазаною» ехоструктурою, характерною для «ранніх» гематом.
Наступні процеси ретракції кров'яного згустку (через 6-8 годин після травми) супроводжуються підвищенням акустичної густини вмісту травматичної порожнини.
Сканування через 8-12 годин після травми дозволяє виявити прогресуюче нерівномірне зниження акустичної щільності у «зоні інтересу».
Візуалізаціявнутрітканової гематомияк ехонегативної зони стає можливою після закінчення першої доби посттравматичного періоду. У половині спостережень у травматичній порожнині виявляються ехопозитивні фрагменти різних розмірів і форми, які, мабуть, згустки крові, що зазнали ретракції, або тканинними секвестрами.
Еволюція ехографічної картини внутрішньотканинних гематом значною мірою визначається локалізацією ушкодження, особливостями перебігу травматичного процесу та терапії, що проводиться.
Процеси репаративної регенерації у селезінці характеризуються зменшеннямрозмірів травматичної порожнини, зниженням чіткості її контурів та появою у просвіті точкових ехо-сигналів, що відповідають акустичній щільності паренхімі органа. Певні зміни зазнає форма травматичної порожнини, втрачаючи початкову конфігурацію та набуваючи округлих обрисів. Тривалість загоєння при консервативному лікуванні визначається насамперед розмірами (об'ємом) травматичної порожнини та варіює від 1 до 4-5 міс.
Перебіг підкапсульних гематом нирки характеризується швидкістю регресу травматичної порожнини (в межах 3-5 діб.), навіть в умовах консервативного лікування, що визначається, мабуть, особливостями екскреторного функціонування органу та можливістю повідомлення розриву із збиральною системою. Більше тривало зберігаються явища перифокального набряку і геморагічного просочування. Нормалізація ехографічної картини відбувається у терміни від 10 до 14 діб. посттравматичного періоду.
Значною своєрідністю відрізняється перебіг підкапсульних розривів печінки та підшлункової залози, що передбачає поряд із загоєнням розриву можливість утворення «хибних» кіст органів, не відокремлених від паренхіми органу сполучнотканинною капсулою.
Процес спонтанного загоєння підкапсульних розривів печінки ехографічно характеризується прогресуючим скороченням травматичної порожнини з виявленням чітких контурів її стінок та закономірною еволюцією внутрішньотканинної гематоми. Необхідно відзначити тривалість спонтанного загоєння підкапсульних розривів печінки, що сягала наших спостережень 6-8 міс. При цьому повнота процесів репаративної регенерації у більшості спостережень забезпечує загоєння великих внутрішньотканинних розривів без формування ехографічногосполучнотканинного рубця. У поодиноких спостереженнях констатується ефект "звукової доріжки", що вказує на петрифікацію (кальцифікацію) гематоми.
Процес формування «хибних» посттравматичних кіст печінки або підшлункової залози визначається насамперед зв'язком з протоковою системою органів та надходженням жовчі чи панкреатичного соку в порожнину розриву. Подальший перебіг хибних кіст зумовлено інтенсивністю відторгнення та лізису тканинних «секвестрів» та ефективністю зовнішнього (зовнішньо-внутрішнього) дренування, що виконується у переважної більшості хворих.
Прямими ехографічними ознаками надкапсульних розривів є порушення безперервності контуру органу та візуалізація лінії розриву. Остання найчастіше неправильної форми, з нерівними нечіткими контурами. Ехогенність лінії розриву варіює в залежності від часу, що пройшов після травми, і визначається ступенем ретракції та лізису згустків крові. Крім того, на ехогенності лінії розриву позначається її повідомлення з протоковою та збірною системою органу. Перифокально від зони розриву спостерігаються зміни ехоструктури паренхіми, характерні для забиття органу. Необхідно зазначити, що прямі ехографічні ознаки, будучи патогномонічними для цього виду пошкоджень, не мають облігатного характеру. Більш чітко чрескапсульні розриви паренхіматозних органів виявляються ехографічно через 12-18 год після травми, що визначається, мабуть, трансформацією акустичних характеристик кров'яного згустку, що заповнював тканинний дефект. Поверхневі розриви органів, незалежно від інтенсивності і тривалості внутрішньої кровотечі, що виникає, ехографічно не виявляються в переважній більшості спостережень.
Стійка візуалізація зон внутрішньотканинних тапорушують цілісність капсули органу розривів можлива після закінчення 4-6 годин від моменту травми. У більш ранні терміни ехогенність кров'яного згустку (гематоми), мабуть, можна порівняти з ехогенністю паренхіми, що перешкоджає їх акустичній диференціації.
У зв'язку з вищевикладеним особливе клінічне значення набувають непрямі ехографічні ознаки чрескапсульного розриву органу, насамперед внутрішньочеревного або заочеревинного крововиливу.
Периспленическая гематома, представляє околоорганное скупчення крові, повністю чи частково оточує селезінку. Залежно від термінів формування периспленічна гематома є ехонегативним або ехобідним утворенням, що повторює контур пошкодженої селезінки і обмежене такими утвореннями, як купол діафрагми, задній листок парієтальної очеревини, петлі кишечника, фіксовані пасма великого сальника і т.д.
Навколониркова гематома (урогематома) визначається у вигляді утворення, що повністю або сегментарно облямовує нирку. Ехогенність освіти залежить як від його складу (при урогематомах значно нижче), так і часу, що пройшов після травми. Внутрішній контур освіти, представлений власною капсулою нирки, є досить чітким за винятком зони пошкодження капсули. Зовнішній контур околониркової гематоми (урогематоми), як правило, розмитий, що визначається просочуванням паранефральної клітковини. При великих сечових затіках заочеревинні клітинно-фасціальні простори розшаровуються рідиною, що просочується, аж до порожнини малого таза.
Наступним за значимістю та частотою виявлення непрямим ехографічним ознакою чрескапсульних внутрішньочеревних ушкоджень є візуалізація тканини великого сальника, фіксованого до області розриву абоогортає орган загалом. Фіксована ділянка сальника візуалізується як ехопозитивне утворення характерної «комірчастої» структури з нерівним, нечітким контуром, в ділянці воріт органу або по його вісцеральній поверхні. При динамічному спостереженні відзначається відносне зниження акустичної щільності зацікавленої ділянки сальника, що обумовлено, мабуть, лізисом крові, що імбібувала його, і процесом абсорбції раневого відділяється.
Скупчення рідини (крові, секрету) у порожнині сальникової сумки неминуче супроводжує черезкапсульні ушкодження підшлункової залози. У ряді спостережень зазначене скупчення рідини в порожнині сальникової сумки є початковим етапом формування екстрапанкреатичних псевдокистів.
Таким чином, інформативність методу ідентифікації різних видів ушкоджень паренхіматозних органів дозволяє розглядати ехографію як основу неінвазивної діагностики закритої травми живота. У той самий час необхідно враховувати, що роздільна здатність методу (у виявленні локальних посттравматичних змін структури органу) перестав бути постійної характеристикою багато в чому визначається періодом дослідження - фактично часом, що з моменту травми. Слід констатувати, що в перші години після травми, коли з клінічних позицій мають бути вирішені основні питання обґрунтування лікувальної тактики, можливості ехографічного виявлення внутрішньоорганних розривів є мінімальними. Дана обставина визначає доцільність у зазначеному часовому діапазоні керуватися насамперед непрямими ехографічними ознаками - наявністю вільної рідини (крові) у порожнині малого тазу, латеральних каналах, периспленічної або навколониркової гематоми, великого сальника, фіксованогов області передбачуваного розриву, або огортає орган і т.д.
Необхідно зазначити, що можливість помилкового трактування результатів дослідження є особливо великою при абсолютизації значення окремих симптомів. Більшою діагностичною достовірністю характеризуються симптомокомплекси, що включають як прямі, так і непрямі ознаки характеру та локалізації ушкодження. Коректне трактування ехографічної картини передбачає врахування тимчасових закономірностей перебігу травматичного процесу.
Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком: