Ушкодження кісткового мозку розвивається внаслідок незвичайної реакції на лікарський препарат,
Місце, яке займає в цьому списку сульфаніламідами, швидше обумовлене їх широким застосуванням, ніж потенційною небезпекою для окремих хворих. Не слід забувати, що сульфаніламіди можуть входити до складу комплексних препаратів. Наприклад, нещодавно було описано кілька випадків летального агранулоцитозу після застосування з профілактичною метою протималярійного препарату, що містив сульфаніламіди Arneborn, Palmblad, 19824. У нашій клініці ми також спостерігали випадки хронічного придушення функцій кісткового мозку, які були зумовлені прийомом препаратів золота, бутадіону та рідко дифеніну.
АА, обумовлена інфекційними агентами Зрідка АА ускладнює перебіг таких інфекційних захворювань як туберкульоз, хвороби, спричинені атиповими мікобактеріями, лихоманка денге, бруцельоз та вірусний гепатит. Нещодавно було встановлено зв'язок між інфекцією, спричиненою паповавірусами, та транзиторним придушенням еритроїдного паростка у дітей. Зрідка з'являються повідомлення про аплазію, що виникла при звичайних вірусних інфекціях, включаючи інфекційний мононуклеоз, краснуху, епідемічний паротит і навіть грипCurzon et al., 1983.
Описано дуже невелику кількість випадків аплазії при мікозах та паразитарних інвазіяхAymard et al., 1980. Загалом зв'язок між аплазією кісткового мозку та бактеріальними інфекціями (крім М. tuberculosis) суворо не доведений; найбільш чітко документований клінічний зв'язок із такою інфекцією, як вірусний гепатит. Встановлено, що аплазія частіше виникає при гепатиті А ніж при гепатиті В.
Гіпоплазія кісткового мозку супроводжує різні форми гострого вірусного гепатиту - від субклінічних до важких з підгострим некрозом печінки Camitta, 1979; AymaTid et al., 1980 . У багатьох випадках гостра ААспостерігаються біохімічні зміни, що свідчать про порушення функції печінки, навіть за відсутності чіткої клінічної картини гепатиту. Очевидно, такі порушення змінюють метаболізм та процеси детоксикації ліків чи інших хімічних речовин та посилюють їх мієлотоксичний ефект. Однак порушення функцій печінки саме по собі, мабуть, не привертає до пригнічення кісткового мозку, оскільки у хворих на хронічну печінкову недостатність частота АА не підвищена. Вірусна інфекція може викликати дефіцит клітин периферичної крові внаслідок прямої цитотоксичної дії на кістковомозкові клітини, проте хронічна гіпоплазія є наслідком аутоімунного процесу, що призводить до деструкції клітин.
АА як аутоімунне захворювання В даний час великий інтерес викликають імунологічні порушення, що виявляються при АА, і їх можлива роль у патогенезі цієї хвороби. АА, однак, рідко спостерігається при чітко окреслених аутоімунних хворобах типу системного червоного вовчаку або синдрому Шегрена (хоча вона і описана при дифузному еозинофільному фасціїті)Hoffman et al., 1979. З іншого боку, у таких хворих порівняно часто зустрічаються ізольовані цитопенії, зумовлені імунною деструкцією Cline, Golde, 19784.
У хворих на АА виявлені як клітинні, так і гуморальні інгібітори кровотворних клітин, причому в деяких випадках гуморальні інгібітори є скоріше алоантитілами (внаслідок переливання крові), ніж аутоантитілами. Показано, що Т-лімфоцити кісткового мозку і навіть (зрідка) крові нелікованих хворих на апластичну анемію можуть інгібувати кровотворення в кістковому мозку здорових осібAscensao et al., 1976. Одні з найпереконливіших доказів імунологічної основи деяких випадківАА було отримано при трансплантаціях кісткового мозку. Так, інтенсивна імунодепресивна терапія, що проводиться з метою підготовки хворого до пересадки, іноді несподівано призводила до відновлення зростання власного кісткового мозку. При пересадці кісткового мозку між однояцевими близнюками, коли теоретично не потрібно ніякої імунодепресивної підготовки, успішне приживлення без такої підготовки спостерігалося лише приблизно в 50% випадків. Звідси випливає, що з відновлення нормального кровотворення необхідно насамперед перервати патологічний імунологічний процес. Було висловлено припущення про порушення співвідношення Т-хелперів та Т-супресорів. Невідомо, чи є цей тип АА найпоширенішим серед осіб похилого віку, у яких зростає частота інших аутоімунних процесів. Хронічна еритроцитарна аплазія - один з гематологічних синдромів, при якому кістково-мозкові клітини пошкоджуються внаслідок дії аутоантитіл, - звичайна знахідка у пацієнтів похилого віку. Читач може звернутися до чудового огляду Camitta та співавт. (1982), присвяченому даному предмету.
В одних випадках АА виникає раптово і швидко призводить до смерті, в інших - протікає приховано. Останній варіант найбільш характерний для осіб похилого віку. У новохворого апластичною анемією зазвичай спостерігається схильність до кровотеч або ознаки хронічної анемії, або поєднання двох груп симптомів. В одному дослідженні ознаки кровоточивості у вигляді шкірної пурпури або крововиливу в сітківку були виявлені в 84% новодіагностованих випадківWilliams et al., 1973. Інфекції рідко виникають на початку АА, але згодом можуть домінувати в клінічній картині. Оскільки при АА знижено кількість гранулоцитів, але зберігаються відноснонормальні кількості Т-і В-лімфоцитів, принаймні на ранніх стадіях, вірусні інфекції виникають рідше за бактеріальні.
При фізикальному обстеженні зазвичай виявляють лише ознаки анемії та підвищену кровоточивість. Лімфаденопатія практично спостерігається лише за локальної інфекції. Хоча за даними деяких клінічних досліджень при АА зрідка виявляється слабо виражена спленомегалія, виявлення останньої має викликати підозру про наявність таких прихованих хвороб, як лімфома чи лейкоз.
Дослідження крові та кісткового мозку АА, за визначенням, панцитопенічне захворювання. У більшості хворих на панцитопенію виявляється в момент постановки діагнозу, причому основні клітинні лінії часто бувають уражені в різній мірі. Більш ніж у 80% хворих при постановці діагнозу рівень гемоглобіну нижче 120 г/л, загальна кількість гранулоцитів менше 1,5 109/л, а тромбоцитів менше 100 109/л. У незначній частині хворих на початку захворювання ця діагностична тріада не виявляється, однак і у них гематологічні показники зазвичай падають протягом двох місяців до аномально низького рівня Heimpel, 1979. У момент встановлення діагнозу нормальна кількість гранулоцитів спостерігається частіше, ніж нормальний рівень гемоглобіну і нормальна кількість тромбоцитів. Число лімфоцитів часто нормально, проте є дані про падіння вмісту В-лімфоцитів при хронічній аплазії; може також зустрічатися гіпогаммаглобулінеміяMir et al., 1977.
Такий показник, як абсолютна кількість ретикулоцитів (набагато цінніший, ніж дані звичайного підрахунку кількості ретикулоцитів), має важливе значення для оцінки функції кісткового мозку. У 2/3 хворих абсолютна кількість ретикулоцитів нижче 25 109/л. Лише у невеликої кількості хворих на АА спостерігаєтьсясправді значний ретикулоцитоз, проте зазвичай він виявляється непропорційно низьким щодо рівня гемоглобіну. За наявності ознак стійкого гемолізу необхідно провести тести, що дають змогу виявити пароксизмальну нічну гемоглобінурію. Число ретикулоцитів має певне прогностичне значення.
Спроби виконати аспіраційну біопсію кісткового мозку часто безуспішні або призводять до отримання лише частинок жиру. При підозрі на АА незамінним методом діагностики є трепанобіопсія, яка дозволяє не тільки підтвердити зниження клітинності кісткового мозку, але й виключити його пухлинну інфільтрацію або фіброзні зміни. Іноді виявляються острівці активного кровотворення, у таких випадках трепанобіопсію необхідно повторити в інших ділянках скелета, щоб показати, що зниження клітинності є домінуючою ознакою. Іноді з метою оцінки загальної клітинності необхідно провести сканування кісткового мозку з 111In або 52Fe. Не слід забувати, що на старості число кістковомозкових клітин падає.
Клінічне протягом АА не належить до невблаганно прогресуючих хвороб, якими є лейкоз і лімфома. Очевидно, при АА клінічні та гематологічні зміни часто є результатом одномоментного пошкодження кісткового мозку. Між впливом передбачуваної токсичної речовини та клінічними проявами недостатності кісткового мозку найчастіше проходить кілька тижнівGordon-Smith, 1979. Наступний перебіг (за умови, що хворий не піддається повторним впливам мієлотоксину) залежить від кількості вцілілих стовбурових клітин та їх проліферативного потенціалу. Безпосередньо після виникнення АА функції кісткового мозку можуть бути ще більш пригнічені внаслідок дії інфекції,запального процесу, уремії, харчового дефіциту чи алкоголізму. Клінічні ремісії і навіть видиме лікування наступають у результаті терапії, котрий іноді спонтанно.
АА відноситься до досить рідкісних захворювань, і її не завжди можна легко відрізнити від інших, що часто зустрічаються причин панцитопенії (табл. 17). Анемія при АА є нормохромною та нормоцитарною, зрідка спостерігається помірний макроцитоз. При вираженому анізо- та пойкілоцитозі, присутності в крові ядровмісних еритроцитів або примітивних гранулоцитів (лейкоеритробластична картина), а також мегалотромбоцитів лікар повинен подумати про альтернативний діагноз. Успішна трепанобіопсія зазвичай допомагає виключити інфільтративні зміни чи фіброз кісткового мозку.
Апластична анемія часто проявляється слабовираженою симптоматикою, а спленомегалія або лімфаденопатія змушують думати про інше захворювання. Перелічені у табл. Інші захворювання, що є причиною панцитопенії, зазвичай вдається виключити на підставі клінічних даних. Слід пам'ятати, що туберкульоз іноді призводить до гіпоплазії кісткового мозку (а також викликає інші незвичайні зміни крові), не супроводжуючись типовими клінічними ознаками міліарного процесу. Фіброз кісткового мозку часто вдається розпізнати, навіть якщо гранулематозні розростання при трепанобіопсії не виявляються; ШОЕ зазвичай різко прискорена, може мати місце слабка або помірна спленомегалія, остання іноді виникає пізніше.