Ушкодження тонкої кишки
З усіх органів черевної порожнини найчастіше ушкоджується тонка кишка (24,1%). Відкриті і закриті пошкодження тонкої кишки зустрічаються майже однаково часто. Це зумовлено низкою причин, зокрема значною довжиною кишки, її незахищеністю тощо.
Слід пам'ятати, що пошкодження тонкої кишки (відкриті і закриті) можуть поєднуватися з пошкодженням інших органів черевної порожнини, а також черепа, грудної клітки, тазу, хребта.
Механізм закритих ушкоджень тонкої кишки різний. Найчастіше ушкодження виникають при прямому ударі в живіт, здавленні тіла між двома предметами, падінні з висоти. Крім травмуючого фактора, на характер ушкодження тонкої кишки впливають ступінь фіксації того чи іншого її відділу, стан органу та його наповнення у момент травми. Фіксовані відділи тонкої кишки пошкоджуються частіше, ніж рухливі, наприклад, клубова кишка травмується частіше, ніж худа. Відкриті ушкодження у мирний час головним чином пов'язані із застосуванням холодної зброї, рідко – вогнепальної. Для вогнепальних поранень тонкої кишки характерні численні наскрізні поранення, звані парні, що пам'ятати при ревізії кишки.
Характер пошкоджень кишкової стінки та брижі може бути різним: повний розрив кишки, роздавлювання, частковий надрив (десерозування), гематома (субсерозна, підслизова), гематома брижі, розрив брижі з порушенням і без порушення кровообігу в петлі кишки. Відрив петлі кишки від брижі на великому протязі не тільки ставить під загрозу життєздатність стінки, але і призводить нерідко до внутрішньочеревної кровотечі, яка може іноді досягати критичного рівня. Шок та внутрішньочеревна кровотеча при ізольованих пошкодженнях тонкої кишки спостерігалися у 35%.хворих, при поєднаній травмі – у 83%.
Клініка та діагностика.Клінічна картина при пошкодженнях тонкої кишки відрізняється різноманітністю. Це залежить від характеру, локалізації та ступеня ушкодження кишки, поєднання з ушкодженнями інших органів черевної порожнини та областей тіла (череп; хребет, груди, таз), а також від часу, що минув після травми.
Із загальних клінічних ознак слід відзначити прагнення хворого лежати нерухомо, при будь-якій зміні болю в животі посилюються. У перші ж години після розриву кишки виявляються симптоми гострого живота, перитоніту, розлиті болі, обмеження рухливості черевної стінки, напруга м'язів живота, зникнення або зменшення печінкової тупості (рідше, ніж при пошкодженні шлунка), притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, очеревини. Мова, як правило, сухувата; обкладений. Нерідко спостерігається блювання (при ушкодженні проксимального відділу тонкої кишки у блювотних масах може бути домішка крові). Пульс спочатку може бути рідкісним, потім прискореним, артеріальний тиск падає. Характерно підвищення температури та лейкоцитоз.
При забитих місцях і гематомах стінки кишки, без значної кровотечі, невеликих розривах кишки, що іноді прикриваються навколишніми органами, біль та інші неясні симптоми можуть проявлятися тільки в момент травми, в подальшому біль стихає, утворюється так званий світлий проміжок тривалістю в кілька годин. Потім, залежно від тяжкості пошкодження стінки кишки, виявляється позитивна або негативна динаміка процесу.
При закритій травмі живота, коли спочатку відсутні ознаки пошкодження порожнистих або паренхіматозних органів і лише потім поступово наростає симптоматика уповільненого перитоніту, завжди необхідномати на увазі можливість відриву кишки від брижі, навіть за відсутності ознак значної кровотечі в черевну порожнину.
Розвиток перитонеальних ознак після світлого проміжку, що триває 4-7 днів, може бути обумовлено поступовим наростанням некрозу стінки при порушенні кровообігу в ній (розрив брижі, гематома стінки, поширення тромбозу судин, які живлять стінку кишки).
Таким чином, мінливість клінічної картини в різні терміни після травми, різний характер ушкоджень, стан шоку, а нерідко і гостру крововтрату ускладнюють діагностику. Оманлива видимість легкості діагностики травми тонкої кишки іноді призводить до запізнілої операції, діагностичних помилок.
Крім ретельного виявлення клінічних ознак, необхідні додаткові дослідження, такі як ректальне пальцеве дослідження, при якому можна виявити розслаблення або зяяння сфінктера, що вказують на парез нижнього відділу кишечника, випинання дугласового простору через скупчення крові або ексудату в тазу, болючість тазової очеревини. нарешті, сліди зміненої крові при розривах термінального відділу клубової кишки.
Не менш важливо, якщо дозволяє стан хворого зробити рентгенологічне обстеження, головна мета якого — виявити наявність вільного газу в піддіафрагмальному просторі, що свідчить про розрив порожнистого органу.
Нарешті, застосування ехолокації, лапароцентезу та лапароскопії дозволяє уточнити остаточний діагноз перед операцією у сумнівних діагностичних ситуаціях та при поєднаних ушкодженнях. Лапароцентез підвищує при цьому виді пошкоджень точність доопераційної діагностики до 92%, а лапароскопія - до 99,5%. Зрозуміло, лапароскопію слід застосовувати у тих випадках, коли післялапароцентезу залишилися недозволеними діагностичні сумніви.
Оскільки і після застосування інструментальних методів можуть залишатися сумніви у діагнозі, хоча така ситуація виникає рідко, слід завжди пам'ятати про діагностичну лапаротомію, яка при підтвердженні стає повноцінним лікувальним заходом. У всіх випадках, а при травмі тонкої кишки особливо небезпечно не оперувати хворого, ніж виконати діагностичну лапаротомію.
Діагностика відкритих ушкоджень тонкої кишки менш важка, ніж закритих, хоча й у вигляді травми можливі помилки. Безперечно, полегшує діагностику виявлення рани в ділянці живота. Однак поранення органів черевної порожнини може статися і за інших локалізації ран. З досвіду Великої Вітчизняної війни відомо, що у половини поранених з проникаючими пораненнями живота рана локалізувалася саме в області живота, в іншої половини вхідний отвір розташовувався в інших областях. При наскрізних пораненнях по проекції ранового каналу можна з великою ймовірністю встановити факт проникаючого поранення живота і уявити можливий характер ушкодження. Достовірною ознакою пошкодження тонкої кишки є витікання в рану кишкового вмісту. У сумнівних діагностичних ситуаціях у час при сліпих пораненнях використовують рентгеноконтрастне дослідження — вульнерографію.
Лікування ушкоджень тонкої кишки. При пошкодженні тонкої кишки, як і при травмі інших органів черевної порожнини, рання операція є єдиним раціональним методом лікування.
Переважна більшість хворих, як було зазначено вище, надходять у шоковому стані, тому перш за все бажано вивести хворого з шоку, при цьому протишокові заходи проводять паралельно здіагностичними дослідженнями Ми вважаємо, що якщо через 2 години хворого не вдається вивести з шоку, то його все одно треба оперувати, оскільки операція — найефективніший метод боротьби з шоком.
Оперувати слід під ендотрахеальним наркозом із застосуванням релаксантів. Найбільш доцільна серединно-серединна лапаротомія. Органи черевної порожнини обстежують у певній послідовності. При пошкодженні тонкої кишки часто виявляється кров. У такій ситуації насамперед слід осушити черевну порожнину, найкраще електровідсмоктувачем, знайти джерело кровотечі та зупинити його. Якщо не пошкоджені печінка та селезінка, то джерелом кровотечі можуть бути пошкоджені судини брижі. При розриві тонкої кишки в черевній порожнині виявляють тонкокишковий вміст, який також видаляють електровідсмоктувачем.
У одних випадках місце ушкодження тонкої кишки знаходять відразу, інших доводиться ретельно переглядати весь тонкий кишечник. Орієнтиром є відкладення фібрину поблизу пошкодження. Місце розриву кишки часто оточене запальним набряком. При виявленні розриву цього місця накладають марлеву серветку, петлю кишки виводять на черевну стінку і продовжують ревізію кишечника та інших органів черевної порожнини, з'ясовуючи обсяг ушкоджень. При відкритих ушкодженнях поранення кишки найчастіше бувають множинними та, як правило, парними.
У зв'язку з тим, що відкриті та закриті пошкодження тонкої кишки можуть супроводжуватися пошкодженнями інших органів черевної порожнини або інших областей тіла, обсяг оперативного втручання визначають тільки після ретельної ревізії всіх органів черевної порожнини, включаючи сечовий міхур. Після ревізії у бічні канали та малий таз ставлять великі тампони, які, з одного боку, протягом операції будутьвідсмоктувати ексудат, з іншого - захищати черевну порожнину від подальшого інфікування.
Вибір обсягу операції та послідовність оперативної допомоги залежить від характеру виявлених ушкоджень та стану хворого. Загальні принципи хірургічної тактики після виявлення пошкоджень зводяться до ліквідації джерела кровотечі, а потім усунення джерела надходження в черевну порожнину кишкового вмісту як причини розвитку перитоніту; відновлення нормальної прохідності кишечника; ретельному осушенню черевної порожнини; введення до неї антибіотиків широкого спектра дії. Обсяг хірургічного втручання повинен бути по можливості мінімальним, особливо у хворих з поєднаними та множинними ушкодженнями.
Найчастішим видом операції є ушивання розриву кишки.
Резекцію тонкої кишки допустимо проводити тільки при множинних пораненнях, розташованих близько один до одного, при великих розривах кишкової стінки або відривах кишки від брижі.
Перед ушиванням рани кишки рекомендується обов'язкове висічення розмозжених тканин і сумнівних щодо життєздатності країв рани кишки. Це дає найкращі результати. Заключним етапом операції є ретельний туалет черевної порожнини, видалення кишкового вмісту, згустків крові та ексудату, промивання великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду фурациліном. Дренажі ставлять за свідченнями. З метою профілактики та лікування перитоніту при пораненні кишки у черевній порожнині залишають дренажі для введення антибіотиків.
Ускладнення, результат. Найближчими післяопераційними ускладненнями, крім перитоніту, можуть бути атонія шлунка, кишківника, метеоризм, а у більш важких випадках – динамічна непрохідність, нагноєння та розбіжність черевноїстінки, евентрація кишечника, тромбоемболічні ускладнення, гостра ниркова недостатність, утворення кишкових нориць, внутрішньочеревних гнійників (під діафрагмою, між петлями кишок, малому тазі). Результати операцій при пошкодженні тонкої кишки багато в чому залежить від термінів оперативних втручань. Чим раніше проведена операція, тим кращі її результати.
Післяопераційна летальність при закритих та відкритих ушкодженнях тонкої кишки становить 19,3%. Велика летальність відзначається у групі хворих із закритою травмою тонкої кишки (26,4%), менша (6,5%) – у групі хворих із відкритою травмою. Це пояснюється так: у мирний час відкриті ушкодження тонкої кишки менш важкі, ніж закриті; діагностика їх значно легша, у зв'язку з чим ці хворі оперуються у більш ранні терміни, ніж хворі із закритою травмою тонкої кишки.
Результати операції також залежать від обсягу пошкоджень і, отже, обсягу оперативних втручань: після ушивання ран кишки летальність становить 6,5%, а після резекції – 22,4%; після резекції тонкої кишки менше 50 см спостерігалася менша летальність (22%), ніж після резекції кишки понад 50 см (68%).
Головна причина смерті - перитоніт, що розвинувся або через пізнє звернення і пізно проведену операцію, або від неспроможності швів анастомозу. Інші причини смерті: шок у ранньому післяопераційному періоді з поєднаними та множинними ушкодженнями, непоправна крововтрата, тромбоз мезентеріальних судин, гостра серцево-судинна недостатність, пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії. Причина високої летальності при ушкодженнях тонкої кишки, так само як і при ушкодженнях інших органів черевної порожнини, пояснюється збільшенням числа хворих з тяжкою множинною та поєднаною травмою.