Ускладнення цирозів печінки
У хворих на цироз печінки розвиток асциту в 15% випадків супроводжується утворенням пупкової грижі. Радикальне грижосічення недоцільне у зв'язку з небезпекою інфікування асциту та рецидиву грижі. Гідроторакс, переважно правобічний, при цирозі печінки з асцитом спостерігається у 20% хворих. Плевральний випіт з'являється в результаті просочування асцитичної рідини в порожнину плеври через щілини сухожильної частини діафрагми. У зв'язку з цим плевральна пункція за відсутності дихальної недостатності є недоцільною. При ліквідації асциту зникає плевральний випіт.
Асцит може бути діагностований шляхом огляду та пальпації. Абдомінальна ультрасонографія потрібна лише для дуже низьких обсягів асциту. Оскільки асцит часто трапляється при злоякісних чи запальних захворюваннях, необхідно диференціювати ці форми асциту від асциту при портальній гіпертензії. Більше того, дуже важливо діагностувати спонтанний бактеріальний перитоніт на ранніх етапах його виникнення з метою зниження відсотка високої смертності. Діагностичний прокол (парацентез) є найпростішим шляхом досягнення цього. Асцит злоякісної етіології характеризується високою концентрацією білків (3 г/Дцл). Концентрація фібронектину значно вища при злоякісному асциті, ніж при портальному. Чутливість і специфічність мають місце приблизно 90-95%. Ця особливість існує лише у груп пацієнтів із незначним превалюванням інфекції. Подібні результати отримані щодо концентрації холестерину при захворюваннях, супроводжуваних асцитом. Найбільш простий спосіб - спочатку визначити наявність холестеролу і фібронектину і потім диференціювати ексудати,використовуючи підрахунок кількості лейкоцитів. При кількості понад 250 нейтрофілів на 1 мм 3 можна говорити про спонтанний бактеріальний перитоніт, що вимагає термінового лікування антибіотиками.
Диференціальний діагноз захворювань, які ведуть асциту, нерідко становить великі труднощі. На циротичну його етіологію вказують шкірні печінкові знаки та інші симптоми печінкової недостатності у поєднанні з явищами портальної гіпертензії, порушення біохімічних проб печінки. За відсутності повної впевненості наявності у хворого на цироз печінки слід виключити інші захворювання, що супроводжуються асцитом; механічну обструкцію печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі) або нижньої порожнистої вени, застійну серцево-судинну недостатність, констриктивний (сліпкий) перикардит, туберкульозний перитоніт, хронічний перитоніт іншої етіології, мікседему, нефротичний синдром з наявністю злоякісні пухлини інших органів із метастазами в очеревину (раковий, часто геморагічний або хилезний асцит, мезотеліому очеревини).
Для з'ясування етіологічного фактора асциту вирішальне значення має діагностичний лапароцентез – пункція черевної порожнини тонкою голкою із вилученням 10-20 мл асцитичної рідини. Неінфікована асцитична рідина при цирозі печінки зазвичай є стерильним транссудатом із відносною щільністю 4 /мкл) більш властивий асциту при цирозі-раку печінки, при інших злоякісних пухлинах і при асциті травматичної етіології. Він має місце у 2-3% хворих на цироз печінки. Причинами геморагічного асциту при цирозі можуть бути раптова кровотеча в черевну порожнину при розриві великої венозної колатералі або селезінки, що потребує термінового хірургічного втручання абопросочування крові з дрібної кровоносної судини. Геморагічний асцит при цирозі є несприятливим прогностичним симптомом: у цих хворих швидко розвиваються енцефалопатія та гепаторенальні синдроми.
Лікування асциту при цирозі печінки вимагає від лікаря витримки та обачності. Воно завжди повинно проводитися з урахуванням загального стану хворого, функціонального стану печінки та нирок, водно-електролітного та кислотно-основного стану, з урахуванням побічних реакцій діуретиків. Усунення асциту є профілактикою портокавальної енцефалопатії та кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. Ці ускладнення часто виникають в результаті форсованого виведення рідини з організму при передозуванні діуретиків або при евакуації великої кількості рідини при парацентезі.
У хворих з наявністю набряково-асцитичного синдрому необхідне визначення добового діурезу, маси тіла, частоти пульсу та артеріального тиску, систематичне 1 раз на тиждень. визначення показників електролітного (калій, натрій, кальцій, хлориди сироватки крові та сечі) та кислотно-основного стану, гематокриту, рівня сечовини, креатиніну та аміаку крові. Слід уникати втрати рідини, що перевищує 2 л за тиждень: оптимальний добовий позитивний діурез (тобто перевищення кількості сечі, що виділилася над об'ємом введеної рідини за добу) повинен становити 200-300 мл. Позитивний діурез понад 400 мл/добу. у хворих з асцитом без периферичних набряків вимагає невідкладного зменшення дози діуретиків або їх відміни: добова резорбтивна здатність очеревини не перевищує 400 мл/добу, тому втрата більшої кількості рідини відбувається за рахунок зневоднення тканин організму (часто за збереження масивного асциту). Це призводить до гіповолемії, преренальноїазотемії та функціональної ниркової недостатності. Втрата електролітів викликає гіпокаліємію, синдром калієвої недостатності та метаболічного алкалозу. Вищеперелічені ускладнення призводять до вираженого погіршення функціональної здатності печінки та стану хворого. Мета лікування асциту – неповна його ліквідація, оскільки невеликий обсяг асциту нешкідливий для хворого, а досягнення стійкого спонтанного без застосування діуретиків позитивного діурезу.
Лікувальні заходи при асциті печінкового походження включають: