Вакцинація від вітряної віспи з позиції ВООЗ (для всіх)
Вітряна віспа (вітрянка) є гострим, висококонтагіозним вірусним захворюванням, поширеним у всьому світі. У той час, як у дитинстві вітряна віспа є відносно легким захворюванням, у дорослих вона набуває більш серйозних форм. Вона може бути смертельною, особливо у новонароджених та в осіб із ослабленим імунітетом.
Вірус вітряної віспи – зостер (VZV) є збудником інфекції, він демонструє невеликі генетичні варіації та не зустрічається у тварин. Після інфікування вірус залишається латентним у нервових вузлах і після подальшої активізації VZV може спричинитиоперезуючий лишай – захворювання, що в основному вражає людей похилого віку та осіб з ослабленим імунітетом.
Хоча окремі випадки можуть бути попереджені, або їх перебіг полегшений специфічним імуноглобуліном або лікуванням антивірусними препаратами, боротьба з вітряною віспою може бути успішною лише завдяки проведенню широкомасштабної імунізації.
Вакцини проти вітряної віспи, отримані з використанням штаму Ока вірусу VZV, є на ринку з 1974 року. Позитивні результати щодо безпеки, ефективності та аналіз ефективності витрат підтвердили обґрунтованість їх впровадження у програми дитячої імунізації низки індустріально розвинених країн.
Після спостереження за досліджуваними групами населення протягом 20 років у Японії і протягом 10 років у США більше 90% імунокомпетентних осіб, вакцинованих у дитинстві, все ще мали захист від вітряної віспи.
Вітряна віспа є дуже контагіозним вірусним захворюванням з поширенням по всьому світу. У помірному кліматі Північної півкулі вітряна віспа спостерігається, переважно, пізньої зими - провесною.
Ураженість вторинними випадкаминаближається до 90% серед сприйнятливих контактних осіб у сім'ї. Збудник, вірус вітряної віспи - зостер (VZV), передається повітряно-краплинним шляхом або при прямому контакті, а хворі зазвичай контагіозні (заразні) за кілька днів до початку висипу і до моменту, коли висипання покривається скоринкою.
Як тільки серед сприйнятливих осіб виникає один випадок, запобігти спалаху захворювання дуже складно. Оскільки субклінічна форма інфекції спостерігається досить рідко, із захворюванням стикався майже кожна людина. Іноді може бути не діагностовано або неправильно діагностовано легкі форми інфекції. Таким чином, у регіонах з помірним кліматом більшість дорослих з негативним анамнезом щодо вітряної віспи під час тестування виявляються серопозитивними.
У країнах із помірним кліматом більшість випадків спостерігається у віці до 10 років. Епідеміологія менш зрозуміла в тропічних регіонах, де відносно велика частка дорослого населення деяких країнах серонегативна.
Вітрянавіспа характеризується свербіжним везикулярним висипом, що зазвичай починається на скальпі та обличчі і спочатку супроводжується температурою і загальним нездужанням. У міру поступового поширення висипки на тіло та кінцівки перші везикули підсихають. Зазвичай всі скоринки зникають через 7-10 днів.
Хоча вітряна віспа є відносно доброякісно дитячим захворюванням, що протікає, і рідко розглядається в якості значної проблеми суспільної охорони здоров'я, перебіг захворювання може іноді ускладнюватися у вигляді пневмонії або енцефаліту, викликаних вірусом VZV, що може призвести до стійких наслідків або смертельного результату.
Рубці, що знеображують, можуть утворитися в результаті вторинного інфікування везикул; крім того, ввнаслідок такого інфікування може виникнути некротичний фасцит або септицимия.
У США та Канаді інвазивні стрептококові інфекції групи А, що ускладнюють вітряну віспу, спостерігаються з лякаючою частотою. Серед інших серйозних проявів зустрічається пневмоніт (частіше у дорослих), рідко синдром вродженої вітряної віспи (викликаний вітряною віспою, перенесеною протягом перших 20 тижнів вагітності) та перинатальна вітряна віспа новонароджених, матері яких хворіють на вітрянку в період за 5 днів до і 48 годин пологів. У хворих з імунодефіцитами, включаючи ВІЛ-інфекцію, вітряна віспа протікає у тяжкій формі, і можуть повторюватися випадки оперізуючого лишаю.
Вітряна віспа у тяжкій формі та смертні випадки також можуть мати місце у дітей, які приймають стероїдні гормони для лікування астми. В цілому, ускладнення та смертельні наслідки при вітряній віспі частіше спостерігаються серед дорослих, ніж у дітей. Показник летальності (число смертей на 100,000 випадків) серед здорових дорослих у 30-40 разів вище, ніж у дітей віком 5-9 років.
Таким чином, при здійсненні програми імунізації важливо забезпечити високий рівень охоплення щепленнями для того, щоб програми з профілактики не спричинили епідеміологічних змін вітряної віспи, що призводять до вищих рівнів захворюваності серед дорослих.
Приблизно в 10-20% випадків вітряної віспи надалі спостерігаєтьсяоперізувальний герпес, або оперізувальний лишай, хвороблива везикулярна висипка на шкірі. Більшість випадків герпесу спостерігається у віці після 50 років або в осіб із ослабленим імунітетом. Він є відносно поширеним ускладненням у ВІЛ-позитивних осіб. Герпес може іноді призводити до таких перманентних неврологічним ураженням, як параліч черепно-мозкового.нерва та перехресна геміплегія, або погіршення зору після герпесної офтальмії. Майже 15% всіх хворих на оперізуючий лишаєм відчувають біль або парестезії в області ураженої шкіри протягом принаймні декількох тижнів, а іноді постійно (постгерпетична невралгія).
Дисемінований, а в деяких випадках оперізувальний лишай із летальним кінцем може спостерігатися у онкологічних хворих, при СНІДі та інших станах, пов'язаних з імунодефіцитом.Передача вірусу VZV від хворихпояснювальним лишаєм може викликати вітряну віспу у контактних осіб, які не маютьмають імунітет.
Збудник інфекції
VZV є двонитковим ДНК вірусом, що належить до сімейства герпес-вірусів. Відомий лише один серотип, і людина є єдиним його резервуаром. VZV потрапляє в організм людини через слизову оболонку носоглотки та майже без винятку викликає клінічні прояви хвороби у сприйнятливих осіб.
Інкубаційний період зазвичай становить 14-16 (10-21) днів. Після вітряної віспи вірус залишається в сенсорних нервових вузлах, де він може пізніше активізуватися і викликати герпес, що оперізує.
Сироваткові антитіла проти вірусних мембранних білків та глікопротеїни використовуються в діагностичних тестах, але вони менш надійні, оскільки залежать від імунітету, особливо у випадку герпесу, що оперізує.
Як і за інших людських герпесвірусів, нуклеозид - аналог ацикловіру стримує реплікацію VZV, хоча менш ефективно, ніж у випадку з Herpes simplex.
Імунна відповідь
Природне зараження викликає довічний імунітет до вітряної віспи майже в усіх імунокомпетентних осіб. Новонароджені у імунних матерів захищені пасивно набутими антитілами протягом перших місяців їхнього життя.Тимчасовий захист осіб, які не мають імунітет, може бути отриманий шляхом введення специфічного імуноглобуліну вітряної віспи – зостервпротягом трьох днів з моменту контакту з інфекцією.
Імунітет, набутий у процесі перебігу захворювання, не запобігає ні виникненню латентної інфекції VZV, ні можливості подальшої активізації у вигляді лишаю, що оперізує. Хоча тести виявлення антитіл успішно використовуються як індикатор минулої інфекції або відповіді на вакцинацію, неможливість виявити антитіла проти VZV не обов'язково означає сприйнятливість, оскільки відповідний клітинний імунітет може як і раніше мати місце.
З іншого боку, близько 20% осіб віком 55-65 років не демонструють визначений клітинний імунітет до VZV, незважаючи на наявність персистуючих антитіл та перенесеної вітряної віспи в анамнезі.
Оперезуючий лишай чітко пов'язаний з падінням рівня VZV-специфічних Т-клітин, а епізод оперізувального лишаю активізує специфічну Т-клітинну відповідь.
Обґрунтування для вакцинації як підходу по боротьбі з інфекцією
Крім вакцинації, немає жодних контрзаходів щодо боротьби з дисемінацією вітряної віспи або частотою оперізувального лишаю у сприйнятливій до інфекції громаді.
Імуноглобулін вітряної віспи - зостера та ліки проти герпесу коштують дуже дорого і, в основному, застосовуються для профілактики після контакту з інфекцією або для лікування вітряної віспи у людей з високим ризиком розвитку важкої форми захворювання.
Через крайню контагіозність вітряної віспи хворіють у світі майже всі діти або молоді дорослі. Щороку з 1990 по 1994 р. до того, як з'явилася вакцина проти вітряної віспи, в США реєструвалося близько 4 мільйонів випадків захворювання. З цього числа приблизно10,000 випадків потребували госпіталізації та 100 хворих помирало.
Вакцини проти вітряної віспи
На даний момент на ринку вакцини проти вітряної віспи отримані з використанням так званого штаму VZV Ока, який був модифікований за допомогою послідовного відтворення в різних клітинних культурах. Різні склади таких живих, атенуйованих вакцин пройшли ретельні випробування та були схвалені для застосування в Японії, Республіці Корея, США, а також у низці країн Європи. Деякі вакцини схвалені для застосування віком від 9 місяців і більше.
Після введення однієї дози вищезгаданих вакцин сероконверсія спостерігається приблизно у 95% здорових дітей. З точки зору логістики та епідеміологічної ситуації,оптимальним віком для вакцинації противітряної віспи є 12-24 місяці.
У Японії та кількох інших країнах одна доза вакцини вважається достатньою, незалежно від віку. У США 2 дози вакцини, що вводяться з 4-8-тижневим інтервалом, рекомендовані для підлітків та дорослих, серед яких у 78% сероконверсія спостерігалася після першої дози та у 99% після другої дози вакцини. Діти віком до 13 років отримують лише одну дозу.
Невеликі дослідження, проведені з іншими, відмінними від ліцензованих на даний момент у США вакцинами, показують, що коли вакцина вводиться протягом 3 днів з моменту контакту з VZV, можна очікувати, принаймні, 90% захисну ефективність.Вітряна віспа в осіб, які отрималивакцину, протікає значно слабше, ніж в осіб, не щеплених.
При введенні в різні місця та різними шприцами одночасне введення вакцини проти вітряної віспи та інших вакцин настільки ж безпечне та ефективно, як і при імунізації тими ж вакцинами з інтерваломза кілька тижнів між ними. Однак для того, щоб викликати таку ж імунну відповідь, як і у разі застосування моновалентної вакцини проти вітряної віспи, доза компонента проти вітряної віспи повинна бути збільшена у разі його включення до тетравалентної вакцини в комбінації з вакциною проти кору-паротиту-краснухи. Мультивалентна вакцина ще не ліцензована.
За досвідом Японії імунітет до вітряної віспи після вакцинації зберігається протягом 10-20 років. У США дитяча вакцинація проти вітряної віспи забезпечує 70-90% захист від інфекції та 95% захисту від важкої форми захворювання протягом 7-10 років після імунізації. Після розслідування спалаху вітряної віспи у денному стаціонарі постліцензійна ефективність становила 100% щодо профілактики тяжких випадків та 86% щодо профілактики захворювання як такого. Рівень ураженості серед невакцинованих сприйнятливих дітей становить 88%. Ймовірно, але ще не доведено, що досягається певний захист і проти лишаю, що оперізує. Проте в Японії, як і в США, рівень охоплення щепленнями серед населення дуже обмежений, а циркуляція дикого вірусу VZV, що триває, швидше за все, викличе пост-імунізаційну природну ревакцинацію.
Для осіб з ослабленим імунітетом, включаючи хворих з вираженою формою ВІЛ-інфекції, імунізація проти вітряної віспи нині протипоказана через побоювання поширення захворювання, спричиненого вакциною.
Однак безпека вакцини у дітей з безсимптомною ВІЛ-інфекцією з числом CD4 1000 була оцінена, а вбита вакцина проти вітряної віспи вивчається у осіб з трансплантованим кістковим мозком, позитивним на VZV, у яких багаторазове введення доз вакцини викликало зниження тяжкості. Більше того, приретельно спостерігаються випробування хворі з лейкемією в ремісії або онкологічні хворі до проведення хіміотерапії, а також хворі з уремією, які чекають на трансплантацію нирки, отримали вакцину. Найчастіше 1-2 дози вакцини призвели до виникнення високого рівня захисту з помірними побічними проявами. У цих пацієнтів спостерігалося також значне зниження рівня захворюваності на оперізуючий лишаєм.
Побічні поствакцинальні прояви
У здорових дітей побічні поствакцинальні прояви обмежуються припухлістю та почервонінням у місці ін'єкцій протягом перших годин після імунізації (27%), і в деяких випадках (20 mg на день, для дітей 1 mg на день) вважається протипоказанням для вакцинації проти вітряної віспи , за винятком хворих на гострий лімфолейкоз у стабільній ремісії. Наявність вроджених імунних порушень близьких членів сім'ї є відносним протипоказанням.
Добре, що специфічний імуноглобулін вітряної віспи-зостер (VZIG) та противірусні препарати є у розпорядженні на випадок, якщо людина з ослабленим імунітетом отримала вакцину помилково. Переливання крові, плазми або введення імуноглобуліну менш ніж за п'ять місяців до або три тижні після імунізації, швидше за все, знизить ефективність вакцини. Через теоретичний ризик розвитку синдрому Рейє застосування саліцилатів не рекомендується протягом 6 тижнів після вакцинації проти вітряної віспи.