ВАРИКОЗНА ХВОРОБА НИЖНІХ КІНЦЕВ, ОСОБЛИВОСТІ У ОСОБІВ СТАРШИХ ВІКОВИХ ГРУП - Фундаментальні
Варикозна хвороба нижніх кінцівок є однією з найважливіших проблем сучасної охорони здоров'я. Захворювання характеризується високою поширеністю. Так, у США та країнах Західної Європи близько 25% населення страждає на різні форми варикозної хвороби [1].
Варикозним розширенням вен називається захворювання з прогресуючим перебігом, що викликає незворотні зміни в поверхневих, комунікаційних та глибоких венах, а також у шкірі, підшкірній основі, м'язах, кістковій та нервовій тканинах. Варикозне розширення вен – захворювання, що характеризується нерівномірним збільшенням просвіту та довжини вен, їх звивистістю, утворенням вузлів у ділянках стоншення венозної стінки.
Дослідження, які у промислових районах США, виявили, що з 50% хворих із варикозним розширенням вен нижніх кінцівок вік понад 55 років [5].
Варикозна хвороба, що призводить до різних проявів хронічної венозної недостатності, впливає на стан окремих людей, а також на здоров'я суспільства загалом. Великі витрати на лікування важких форм ХВН, а саме лікування трофічних виразок підтверджує, що проблема лікування варикозної хвороби є актуальною, у розвинених країнах витрати на лікування венозних трофічних виразок становлять 1-3% загального бюджету охорони здоров'я. Трофічні виразки нижніх кінцівок трапляються у 4-5% у хворих 80-річного віку. Найчастіше пацієнти такого віку звертаються за допомогою не через варикозно розширені вени, їх турбують трофічні порушення (екзема, дерматит), трофічні виразки. У пацієнтів цієї вікової групи часто зустрічається супутня патологія: ішемічна хвороба серця - 46%, артеріальна гіпертензія-35%, хронічна обструктивна хвороба легень II ст. - 53,8, що не дозволяє застосувати весь арсеналхірургічного втручання [11].
Діагностика захворювання включає клінічні та інструментальні методи обстеження. Клінічне обстеження включає з'ясування скарг, анамнез, огляд. Враховуючи велику кількість рецидивів варикозної хвороби, основою успішного лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок у хворих старшої вікової групи є ретельна діагностика. Результати обстеження дозволяють вибрати адекватну тактику лікування [6].
На цей час є великий набір інструментальних методик, проте найчастіше застосовуються ультразвукова діагностика в В-режимі, допплерівське дослідження, метод рентгеноконтрастної флебографії [7, 8].
Ультразвукове дослідження має малу інвазивність, з його допомогою можна оцінити стан стінок вен нижніх кінцівок, їх варикозну трансформацію, особливо у опасистих хворих, відзначити гирло малої підшкірної вени. Ультразвукова доплерографія з кольоровим доплеровським картуванням дозволяє визначити недостатність клапанів сафено-стегнової, сафеноплитної співустя, визначити і розмітити перфорантні вени, що мають неспроможні клапани.
Діагностичні заходи дозволяють відповісти на наступні питання: наявність рефлюксу крові за глибокими магістральними венами нижніх кінцівок, наявність рефлюксу через сафенопоплитеальное і сафенофеморальне співустя, де розташовано сафенопоплитеальное соустье, наявність рефлюксу по поверхневих венах, виявлення варикозних хворих [1]. Аналіз клінічних та ультразвукових даних обстеження дозволяє визначити тактику оперативного лікування [9].
Лікувальні заходи при варикозній хворобі спрямовані на усунення симптомів хвороби, запобіганняускладнень, покращення якості життя хворих. Для досягнення цих результатів необхідно вирішити такі завдання: лікування порушень гемодинаміки, покращення мікроцикруляції, усунення косметичного дефекту. Існують консервативні, хірургічні, флебосклерозуючі методи лікування.
Основою лікувальних заходів при варикозній хворобі є еластична компресія. Вона показана всім пацієнтам із ХВН незалежно від її причини [10]. Сьогодні використовують медичний трикотаж та еластичні бинти. Застосування медичного трикотажу зручніше, не вимагає застосування спеціальних навичок, не створює незручностей при носінні, проте дорожче, і не кожен пацієнт старшої вікової групи може собі це дозволити. Медичний трикотаж ділиться на 3 класи компресії, пацієнтам з варикозним розширенням вен С2-С4 по РЄАР рекомендується використання трикотажу 2-го класу компресії, при С5-С6 показаний трикотаж 3-го класу компресії. Застосування еластичних бинтів зручніше при трофічних виразках, вираженому набряковому синдромі, післяопераційному періоді. За допомогою еластичного бинта накладають різні пов'язки, бандажі. Є бинти короткої, середньої та довгої розтяжності. На ранніх стадіях варикозної хвороби застосовуються бинти середньої розтяжності. За наявності трофічних порушень застосовують коротку розтяжність бинти, довгу ж розтяжність використовують у профілактичних цілях. Компресійний трикотаж застосовують щодня з ранку, коли набряк нижньої кінцівки мінімальний протягом усього дня протягом усього життя. Протипоказанням для застосування компресійної терапії є облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок, діабетична ангіопатія, трофічні виразки, які не обумовлені хронічною венозною недостатністю, гострі інфекційні захворювання.м'яких тканин нижніх кінцівок.
Фармакотерапія при лікуванні варикозної хвороби нижніх кінцівок має такі завдання: підвищення тонусу вен, покращення лімфотоку, покращення мікроциркуляції, гемореології, попередження тромботичних ускладнень, усунення запальних ускладнень. Медикаментозне лікування використовується при підготовці до оперативного лікування, при протипоказаннях до операції, післяопераційному періоді для поліпшення реабілітації оперованих хворих, профілактики ускладнень. Для лікування варикозної хвороби застосовуються препарати системного та місцевого способу дії. До системних препаратів відносяться: флеботоніки, антиагреганти, периферичні дилятатори, нестероїдні протизапальні засоби, ензими, препарати метаболічної дії, препарати на основі простагландину Е. До препаратів місцевої дії відносяться мазі та гелі на основі веноактивних препаратів, гепарину, нестероїдних протизапальних засобів. З препаратів системної дії в даний час найбільш широко застосовується препарат мікроіонізованого діосміну (Детралекс), що має найвищий рівень доказової ефективності [9]. Капіляропротективна та флеботонізуюча дія дозволяє зменшити вираженість таких неприємних симптомів венозної недостатності, як тяжкість у ногах, венозний біль, судоми в литкових м'язах, набряки. При тривалому застосуванні відсутні такі ускладнення, як гастроірритивні та алергічні. Препарат може застосовуватись як монотерапія. При неускладнених формах перебігу хвороби препарат приймається курсами по 2 таблетки двічі на день протягом двох місяців двічі на рік. При лікуванні трофічних виразок нижніх кінцівок курс лікування можна продовжити до року.
Флебосклерозуюче лікування спрямоване надосягнення косметичного ефекту при лікуванні ретикулярного варикозу та у пацієнтів похилого та старечого віку не застосовується. Слід застерегти лікарів та пацієнтів від невиправдано широкого застосування препаратів, що викликають облітерацію варикозних вен. Склерозуюча терапія - метод дуже ефективний у досить обмеженого числа пацієнтів, поки хвороба локалізується лише у притоках магістральних підшкірних вен або після раніше виконаних операцій із приводу варикозної хвороби. Його застосування при наявності патологічного кровотоку в системі великої та малої підшкірних вен загрожує ранніми рецидивами або небезпечними для пацієнта висхідними тромбофлебітами. Враховуючи значну кількість незадовільних результатів лікування та виникнення різних видів ускладнень, компресійною склеротерапією повинні займатися хірурги, які пройшли спеціальну підготовку та мають досвід у проведенні даного методу лікування та сертифікат [13]. Склерозування може застосовуватися тільки при зупинці кровотечі із варикозно розширених вен, а також для облітерації вен біля трофічних виразок [14].
Незважаючи на багатовікову історію захворювання, оперативні методи залишаються основними у лікуванні ВБНК. В Україні широке використання хірургічних методів лікування ВБНК пов'язане ще й з тим, що в нашій країні переважають клінічно виражені форми захворювання [12]. Основною метою хірургічного лікування є усунення механізму хвороби, а саме – патологічних вено-венозних скидів. Це досягається шляхом перетину та перев'язки недостатніх перфорантних вен, сафено-феморального та сафено-поплітеального співустей. З розвитком сучасних малоінвазивних технологій старі уявлення про венектомію, як про об'ємну та травматичну операцію з «лампасними» розрізами пішли в минуле [1]. Устявеликої підшкірної вени абсолютно повноцінно обробляється з невеликих косметичних доступів по Бруннеру (т.зв. «бікіні-доступ»), диссекція перфорантних вен Мюллером і міні-флебектомія гачками Вараді дозволяє обійтися без шкірних розрізів на гомілки. При неускладнених формах ВБНК цілком можливо амбулаторне хірургічне лікування як стаціонару одного дня [15]. Лікарю будь-якої ланки необхідно розуміти, що лікування ВБНК має бути безперервним та комплексним. Вкрай важлива наступність. Неправильно думати, що лікувальні заходи завершуються хірургічним втручанням. Хронічні захворювання системи нижньої порожнистої вени найчастіше вимагають довічного лікування, і це потрібно пояснювати пацієнтам.
Існує велика кількість пацієнтів, яким протипоказано оперативне лікування, до цієї групи входять пацієнти: старше 75 років, хворі похилого віку з тяжкою супутньою патологією, що перешкоджає проведенню планових оперативних втручань, а також пацієнти, які відмовляються від оперативного лікування. Враховуючи зміни, зумовлені тривалим існуванням хвороби, що характеризуються широким ураженням венозної системи, порушень мікроциркуляції, лімфовідтоку, оперативне лікування не може бути застосоване до всіх пацієнтів цієї вікової групи. У пацієнтів старшої вікової групи застосування всіх існуючих сьогодні методик оперативного лікування неможливе внаслідок надмірного ураження венозних судин, порушення мікроциркуляції, лімфовідтоку, трофічних порушень. У даних пацієнтів застосовується комбінована флебектомія, видаляються варикозно змінені стовбури магістральних підшкірних вен, при цьому перевага надається інвагінаційної флебектомії. Видалення варикозно розширених приток здійснюється з урахуванням трофічних порушень, це робитинеобхідно з невеликих проколів шкіри, прагнути не виробляти розрізів у сфері трофічних змін шкіри. Диссекцію неспроможних перфорантів переважно проводити ендоскопічно, що дозволить уникнути післяопераційних ускладнень, знизити термін перебування хворого в стаціонарі, знизити вартість лікування [16].
Мета дослідження: вивчити поширеність варикозної хвороби нижніх кінцівок у хворих похилого віку, визначити методи лікування даної патології в осіб старшої вікової групи.
Матеріали та методи дослідження
За нашими даними, за рік у хірургічних відділеннях багатопрофільних лікарень міста Білгорода було проліковано 64 пацієнти старечого віку з варикозною хворобою нижніх кінцівок, що становило 8,7% від загальної кількості хірургічної патології загалом. Серед ускладнень хронічної варикозної хвороби нижніх кінцівок зустрічаються гострий висхідний тромбофлебіт 22 (34,9%), трофічні виразки 18 (28,6%), гострий висхідний флеботромбоз 14 (28,2%), тромбоз 4 (6,3%) 2 (3,2%), варикозний лімфостаз 2 (3,2%). Провідну супутню патологію даної групи склали захворювання серцево-судинної системи 85 (65,9%), серед серцево-судинної патології виділяють: ІХС – 38 (44,7%), ГБ ІІ – 20 (23,5%), ГБ ІІІ – 10 (11,8%), СН II – 9 (10,6%), СН III – 4 (4,7%), ХСН II – 3 (3,5%), ХСН III-IV – 1 (1, 2%), далі слідує патологія дихальної - 15 (11,6%), нервової - 13 (10,1%), ендокринної - 8 (6,8%), сечовидільної - 4 (3,1%) систем, шлунково- кишкового тракту – 2 (1,6%), інша патологія – 2 (1,6%). Враховуючи наявність і тяжкість супутньої патології, тільки в 14,1% випадків було проведено оперативне лікування в екстреному порядку з приводу гострого тромбофлебіту і гострого висхідного тромбофлебіту.флеботромбозу.
Таким чином, лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок має бути комплексним та безперервним. Вкрай важлива наступність. Неправильно думати, що лікувальні заходи завершуються хірургічним втручанням. Хронічні захворювання системи нижньої порожнистої вени найчастіше вимагають довічного лікування, і це потрібно пояснювати пацієнтам.