Вартість дроблення каменів у нирках, Методи лікування каменів сечоводу
Пропонуючи пацієнтові той чи інший метод лікування сечокам'яної хвороби, уролог грунтується, насамперед, на розмірах та локалізації каменів (див. розділ діагностика). Однак необхідно розуміти, що вибір методу залежить від технічної оснащеності клініки. Іншими словами, лікар, який не має в арсеналі дистанційного літотриптора, швидше за все наполягатиме на хірургічному лікуванні або довго проводитиме медикаментозне лікування.
У тому випадку, якщо камінь невеликий (тобто до 4-5 мм – хоча хтось із пацієнтів, я впевнений, зі мною посперечається!), болі легко знімаються за допомогою препаратів і немає ускладнень (підвищення температури, повного блоку нирки) можна проводити активне медикаментозне лікування, спрямоване на самостійне відходження каменю та профілактику ускладнень. У разі великих розмірів каменю або вираженого больового синдрому доцільно відразу провести дроблення (дистанційну літотрипсію або ДЛТ).
Вартість дроблення каміння у нирках обумовлена необхідністю застосування дорогого обладнання. Однак, незважаючи на досить високу ціну, все більше пацієнтів вибирають подрібнення каменів у нирках. Ця нескладна (для тих, хто має відповідний досвід та обладнання) і дуже ефективна процедура дозволяє в більшості випадків повністю зруйнувати камінь на дрібні фрагменти, які потім самостійно відходять при сечовипусканні. При цьому сама нирка, а також довколишні тканини та органи абсолютно не страждають. Звучить трохи фантастично, особливо, якщо врахувати, що у фокусі (тобто там, де відбувається руйнування каменю) створюється тиск до 1000 атмосфер?! Тим не менш, сучасні апарати для дистанційної літотрипсії (а на інших я не працюю!) не просто гарантують повну безпеку самоїпроцедури, але й роблять її легко переносимою без додаткової анестезії! Більше того, немає потреби у госпіталізації і пацієнт одразу після проведення ДЛТ може залишити клініку! Не вірите – приїжджайте, я доведу!
Літотриптор STORZ MODULITH SLK (на знімку варіант із подвійною системою наведення)
Фіброуретероскоп Richard Wolf Cobra (Німеччина)
Нижче наводяться деякірекомендації Європейської асоціації урологів щодо лікування сечокам'яної хвороби (в адаптованому вигляді).
Пацієнту з гострим нападом ниркової коліки насамперед необхідно зняти больовий синдром. Рекомендуються нестероїдні протизапальні препарати (метамізол, парацетамол, диклофенак, індометацин, ібупрофен). Два останні препарати також застосовуються зменшення частоти рецидивів болю після перенесеного нападу. З цією ж метою можуть бути призначені альфа-адреноблокатори тривалої дії (наприклад, Тамсулозин). При застосуванні препаратів слід пам'ятати про протипоказання та побічні ефекти.
У разі рецидивуючих нападів ниркової кольки та низької ефективності медикаментозного лікування рекомендується одразу виконати дренування нирки за допомогою внутрішнього стенту або пункційної нефростоми, а також видалення каменя сечоводу.
Розчин сечових каменів (або їх фрагментів) може бути ефективним тільки в тому випадку, якщо вони складаються з сечової кислоти. Розчинення досягається шляхом підлужування сечі за допомогою хімічних препаратів (цитрат калію або гідрокарбонат натрію). Камнерозчинна терапія проводиться під обов'язковим контролем рН сечі, цільове значення становить 7,0 - 7,2. Надмірне олужування може призвести до формування фосфатного каміння. У процесі лікуваннянеобхідно спостереження уролога, контроль аналізів сечі та УЗД нирок (або МСКТ).
Ефективність дистанційної літотрипсії залежить від літотриптора, режимів дроблення, розмірів, локалізації та щільності каменю, а також від особливостей пацієнта (наприклад, наявність ожиріння). При дробленні великих каменів попередня установка внутрішнього стенту може зменшити ризик формування кам'яної доріжки.
Кількість ударно-хвильових імпульсів залежить від типу літотриптора та потужності, що використовується. Поступове (а не різке) підвищення потужності під час процедури запобігає пошкодженню ниркової тканини. У багатьох випадках бувають потрібні повторні сеанси дроблення, інтервали між якими можуть становити від 1 до 7-10 днів і більше. Дистанційна літотрипсія проводиться під пильним рентгенологічним або ультразвуковим контролем і є оператор-залежним методом, тобто, ефективність і безпека процедури залежить від досвіду лікаря.
У пацієнтів з “інфекційним” камінням (частіше струвіти та карбонатапатити), за наявності бактерій у сечі або стороннього тіла у сечових шляхах (внутрішній стент, нефростома) доцільно провести антибактеріальну профілактику (з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження сечі).
Ускладнення при дистанційній літотрипсії зустрічаються набагато рідше, ніж при інших методах хірургічного видалення каменів нирок (уретероскопія, перкутанна нефролітотрипсія). Ускладнення літотрипсії можуть бути пов'язані з процесом відходження фрагментів (рецидивні ниркові коліки, формування “кам'яної доріжки”), із запальним процесом (пієлонефрит, сепсис) та з пошкодженням ниркової тканини (утворення гематоми). Рецидивні ниркові кольки можуть спостерігатися у 2-4% пацієнтів після дроблення,формування "кам'яної доріжки" - у 4-7% пацієнтів. Тяжкі інфекційно-запальні ускладнення (сепсис) за статистикою можуть розвинутися у 1,0-2,7% хворих. Безсимптомні гематоми діагностуються у 4-19% випадків, а симптоматичні – не більше 1%. На цей час немає переконливих доказів наявності стійких віддалених ускладнень дистанційної літотрипсії.
Технічні вдосконалення, що включають мініатюризацію ендоскопів, появу гнучких і одноразових інструментів, поліпшену оптику, привели до ширшого застосування трансуретральних ендоскопічних втручань (уретерореноскопії) як при каменях сечоводу, так і при каменях в нирки. Найбільшого прогресу досягнуто в ретроградній інтраренальній хірургії. Останні клінічні дослідження з лікування великих (2 см) каменів нирок продемонстрували високу ефективність трансуретрального ендоскопічного видалення каменів (91% повного звільнення від каменів (stone-free rate) за 1,45 процедуру на пацієнта) при прийнятному ризику ускладнень.
Найчастіше уретерореноскопія проводиться під наркозом, хоча можлива і спинальна анестезія.
З метою досягнення максимальної ефективності та безпеки уретерореноскопія проводиться під обов'язковим рентгенологічним контролем. Застосування сучасного одноразового інструментарію, такого як гнучкі провідники, дилататори сечоводу, сечоводові кожухи, кошики та екстрактори для вилучення каменів або фрагментів дозволяють досягти ще більшої ефективності процедури.
При двосторонньому нефролітіазі (камені в обох нирках) можливе виконання трансуретрального видалення ендоскопічного каменів з обох нирок за одну процедуру. Це трохи підвищує загальний ризик операції, за тих же показниках ефективності.
У випадках, коли неможливо видалити камінь цілком, його необхідно повністю зруйнувати. Найбільш ефективним методом контактної літотрипсії (дроблення каменю) є гольмієвий лазер.Лазерна літотрипсія однаково ефективна для руйнування всіх видів каменів, незалежно від їх щільності та складу, і може застосовуватися як з гнучкими, так і зі звичайними (напівжорсткими) ендоскопами.
Стентування нирки в даний час не є обов'язковим перед або після ендоскопічного втручання на верхніх сечових шляхах. Попередня установка внутрішнього стенту може полегшувати виконання уретерореноскопії при нирок і великих каменях сечоводу, при вузькому сечоводі або його деформації. Стентування може знадобитися після складних і тривалих операцій, за наявності залишкових фрагментів та ризик сечової інфекції. Для зменшення дискомфорту, спричиненого внутрішнім стентом, призначаються альфа-адреноблокатори.
Загальна частотаускладнень після уретерореноскопії коливається (за різними даними) від 9 до 25%. Більшість цих ускладнень не є серйозними та не потребують додаткового втручання. Тяжкі ускладнення, такі як відрив сечоводу, зустрічаються рідко (30) уретероскопія має переваги в порівнянні з дистанційним дробленням.
Вибір методу лікування каменів нирок
Лікування сечокам'яної хвороби у вагітних
Вагітність накладає серйозні обмеження як на обстеження (наприклад, рентгенологічні методи та комп'ютерну томографію), так і методи лікування. Загальним правилом є консервативне лікування всіх форм сечокам'яної хвороби, за винятком випадків, коли є серйозні клінічні показання для видалення каменю. Дистанційна літотрипсія абсолютно протипоказана під час вагітності. При каменісечоводу, що не має тенденції до самостійного відходження, можлива установка внутрішнього сечоводового стенту на весь період до пологів (і найближчий термін після пологів), з регулярною заміною кожні 2-3 місяці (можливо і раніше, оскільки при вагітності ризик інкрустації стенту вищий). Альтернативно, можливе ендоскопічне видалення каменю, але лише у спеціалізованому стаціонарі з наявністю акушерської та неонатологічної служб, та досвідченими лікарями-урологами. Перкутанна літотрипсія може застосовуватися в поодиноких випадках, а також обов'язково в спеціалізованих центрах. Я займаюся лікуванням сечокам'яної хвороби понад 15 років і можу Вам обіцяти, що підберу та виконаю Вам той варіант лікування, який максимально відповідає Вашій конкретній ситуації!