Видалення величезних пухлин кісток кінцівок - Кісткова патологія, Лікування при пухлинах кісток -
У значному відсотку хірургічних операцій видалення пухлини виконують розріз шкіри тканин над пухлиною, тобто. здійснюють хірургічний доступ та починають мобілізацію пухлини та її виділення з тканин.
При величезної пухлини, що вразила кістку на всьому (або майже на всьому) протязі, до останнього етапу операції всі втручання роблять так, ніби пухлина залишається на місці, а всі здорові м'які тканини (судини, нерви, м'язи) видаляють; коли ці тканини мобілізовані, відокремлені від ураженої кістки, видаляють кістку з величезною пухлиною. У деяких хворих при першому огляді це здається нездійсненним, проте щоб відмовитися від збереження кінцівки, потрібно переконатися в тому, що її магістральна судина або одна з двох судин (на передпліччя або гомілки) не може бути збережена. Такі операції успішно застосовують за останні два десятиліття: видаляють великі пухлини, що вразили всю стегнову чи плечову кістку. Нами розроблені операції видалення обох кісток передпліччя з наступним ендопротезуванням: видалення всією ураженою пухлиною плечової кістки разом з лопаткою та ендопротезуванням плечової кістки; видалення гігантських хондросарком або кістково-хрящових екстостів верхнього кінця стегнової кістки, що розтягують і фіксують як глибоку артерію стегна, так і всі її гілки.
На початку операції перетинають у верхній третині стегна стегнову артерію та вену, мобілізують пухлину, перетинають стегнову кістку дистальніше пухлини, останню видаляють, дефект заміщають ендопротезом, після чого накладають шов спочатку на вену, а потім на артерію. Були здійснені і такі оперативні втручання, як резекція частини тазу разом з хондросаркомою, загальними та зовнішніми клубовими судинами (артерією та веною) з наступнимзаміщенням дефекту аутованої. Як показали спостереження, трансплантат — автовен, обидві судинні сполуки — потрапляє в такі несприятливі анатомічні умови, що сподіватися на сприятливий результат збереження прохідності судинної вставки дуже мало, тим більше що діаметр вени, навіть у разі її подвоєння, значно менше діаметра клубових судин.
Операція виконана із заднього та переднього доступів. Із заднього доступу оголені підколінні артерія та вена, місце її поділу на задню та передню великогомілкові. Передня великогомілкова артерія і супутня вена, що входять в пухлину, прошиті, перев'язані і пересічені, після чого підколінні судини, задня великогомілкова артерія і вена мобілізовані на всьому протязі гомілки, пересічені зв'язки, що фіксували головку малогомілкової кістки, яка відведена. Більшегомілкова кістка пересічена вище і нижче пухлини, дефект заміщений ідентичною ділянкою консервованої алоболинегомілкової кістки. Пацієнтка вільно ходить упродовж 17 років.
Вільна пересадка кісткових аутотрансплантатів на судинній ніжці знайшла порівняно широке застосування при лікуванні хворих з пухлинами кісток у дитячій клініці і не набула поширення у дорослих хворих, незважаючи на низку позитивних якостей методу. Основною перешкодою для його застосування є те, що пухлини, що вимагають сегментарної резекції та подальшої пластики, локалізуються в нижньому або верхньому суглобовому кінці стегнової кістки, верхньому суглобовому кінці або діафізі плечової (більшегомілкової) кістки, де найбільш зручний для пересадки на судинній ніжці кістки або незастосовний, або за своїми функціональними можливостями поступається відповідним ендопротезам та іншим методам вільної аутопластики (алопластики). З розвитком методупересадки васкуляризованих аутотрансплантатів з малогомілкової кістки цей метод, як показали І.Г.Гришин, А.П.Бережний, В.А.Моргунов, В.Г.Голубєв (1981, 1983, 1986), M.Usui, S.Jchii, T.Matsuyama (1989) та ін., знайде застосування при заміщенні дефектів дистального кінця променевої кістки та діафізів кісток передпліччя, для заміщення діафізарних дефектів плечової кістки та рідше великогомілкової кістки. Пересадка васкуляризованих автотрансплантатів має прямі показання, якщо необхідно замістити дефект кістки в зоні колишнього запального процесу або в зоні запалення. За спостереженнями І.Г.Гришина, Н.Е.Махсона (1984), васкуляризовані кісткові та шкірнокісні трансплантати стійкі до ранової інфекції.
У дітей показання до пересадки васкуляризованих кісткових трансплантатів ширше: так звана зона зростання голівки малогомілкової кістки не втрачає здатності до зростання.
Венозно-лімфатична жирова пересадкадля боротьби з лімфостазом. R.W.H.Pho, P.Bayon і L.Tan в 1989 р. (Сінгапур) повідомили, що для боротьби з лімфостазом після променевої терапії з приводу злоякісних пухлин на верхній і нижній кінцівках ними розроблена і з успіхом застосовується пересадка великої підшкірної вени зі здоровою. Свою операцію вони назвали «венозно-лімфатично-жировим перенесення-пересадка». Відень перетинають на рівні внутрішньої кісточки і зі смужкою підшкірної клітковини шириною 1,5 см мобілізують до впадання в стегнову вену. У підшкірному тунелі проводять по хворій нозі і у верхній третині гомілки здійснюють анастомоз із задньою великогомілковою артерією, що забезпечує харчування пересадженого жиру та лімфатичних судин, що супроводжують вену. За потреби вену проводять під шкірою живота, грудної клітки на плече.
Після великих збережених операцій на нижніх кінцівках багато переливаютькрові. В Італії, наприклад, спостерігається до 2% гепатитів, у тому числі 50% стають хронічними. Потрібно враховувати й інші інфекційні захворювання та порушення імунологічної системи. R.S.Jr.Foster, M.C.Costanza, J.C.Foster та ін. (1985), S.D.Nathanson (1985) вказують на меншу тривалість життя хворих, оперованих з приводу раку товстої та прямої кишок, яким переливали велику кількість крові. Подібні спостереження були зроблені на групі хворих, оперованих з приводу м'яких сарком тканин кінцівок з високим ступенем злоякісності [Rosenberg S.A. та ін., 1985].
В Інституті ортопедії Різзолі з 1972 по 1982 р. велося спостереження за 205 хворими, оперованими з приводу остеогенної саркоми довгих трубчастих кісток, і був відзначений негативний вплив великих доз алогенної крові, що переливається.
Псевдозлоякісна кісткова пухлина м'яких тканин. На тлі повного здоров'я гостро виникає локальний біль, а потім починає пальпуватися округлої або неправильної форми, хворобливе при пальпації утворення; часто воно виникає після запального процесу у носоглотці, легень. Відзначається підвищення ШОЕ та титру антистрептолізину. L.Angervall та співавт. 1969 р. повідомили про 5 подібних спостережень. На КТ була видна тонка кісткова округлої форми шкаралупа. Радикальне оперативне видалення призводить до лікування.
Пухлини та пухлиноподібні захворювання кісток кисті. У нашому відділенні було оперовано 555 хворих на пухлини та диспластичні захворювання кісток кисті. З доброякісними захворюваннями було 407 осіб (73,3 %), зі злоякісними – 60 (10,8 %) та диспластичними процесами – 88 хворих (15,9 %). Найчастіше зустрічалися енхондроми(206 хворих), що найчастіше локалізувалися у фалангах пальців.
Хондросаркоми при цьому становили половину хворих з хондромами, що тривало існували, які зазнавали злоякісного переродження. Найчастіше проводили крайову резекцію у 335 хворих з алопластикою дефекту у 114, аутопластикою - у 36 і гідроксіапатитом - у 12 хворих. У 41 пацієнта проведено ендопротезування фаланг (метилметаксилат).
Гігантоклітинна пухлина сухожильних піхв розсуває сухожилля поверхневого та глибокого згинача пальців, викликаючи деструкцію фаланги (рис. 34.5).
С.Т.Зацепін Кісткова патологія дорослих