Віддалені результати ендопротезування сечоводу

Журнал "Експериментальна та клінічна урологія" Випуск №2 за 2015 рік

Гулієв Б.Г., Загазежев А.В.

У вітчизняній літературі є кілька повідомлень про ендопротезування сечоводу [11-13].

Ми наводимо результати відновлення прохідності сечоводу нітиноловими стентами у 48 хворих.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

З 2003 по 2015 р. у нашій клініці ендопротезування сечоводу виконано 48 хворим. Показанням до операції у 30 хворих були рецидивні стриктури ВМП, а у 18 – пухлинні обструкції сечоводів. Чоловіків було 26, жінок – 22, вік хворих коливався від 28 до 75 років. У 19 пацієнтів були діагностовані протяжні звуження черевного відділу сечоводу, у 6 – пієлоуретерального сегмента (ПУС) сечоводу, у 4 – сечоводу пересадженої нирки, у одного – стриктура уретерокалікоанастомозу після операції Нейверта. 4 хворим раніше була виконана пересадка трупної нирки з приводу хронічної ниркової недостатності. Двох із них у зв'язку з некрозом сечоводу донорської нирки проводилося анастомозування власного сечоводу з балією пересадженої нирки. Однак у обох випадках відзначався рецидив стриктури ПУС. В інших двох пацієнтів було діагностовано звуження уретероцистоанастомозу. Повторні реконструктивні та ендоскопічні операції у цих хворих також були безуспішними. Причиною стенозу сечоводу у 6 хворих була пухлина прямої кишки, у 11 – рак шийки матки. Хворому на хворобу Бурневілля-Прінгла був встановлений металевий протез в ПУС єдиної правої нирки.

Показаннями до ендопротезування сечоводу були неефективність пластичних операцій на ВМП і бажання хворих позбутися зовнішніх дренажів. У всіх випадках використовували нітінолові стенти з нікеліду титану. У 43хворих встановили вітчизняний ендопротез фірми "МІТ", а у 5 - дренування ВМП здійснювали стентом Memokath. 47 хворим було проведено одностороннє ендопротезування сечоводу. Одному пацієнту з хворобою Ормонда здійснено ендопротезування обох сечоводів (рис. 1).

результати

Мал. 1. Комп'ютерна томограма. Ендопротезування обох сечоводів у хворого на хворобу Ормонда

Нитинолові ендопротези можна встановити через шкіру антеградним або трансуретральним ретроградним доступом. Перкутанне ендопротезування сечоводу вироблено у 12 пацієнтів. Причиною використання надшкірного доступу була наявність нефростомічного дренажу, встановленого раніше у зв'язку з обструктивним пієлонефритом. У хворих із пересадженою ниркою також технічно складно виконати трансуретральну уретероскопію через девіацію сечоводу.

При антеградному ендопротезуванні у положенні хворого на животі бужували нефростомічний перебіг, встановлювали кожух Amplatz. Після огляду порожнинної системи нирки антеградно до сечоводу проводили струну, виконували ендоуретеротомію з бужуванням звуженої ділянки сечоводу до 14 Ch. Далі провідник ендопротезу встановлювали таким чином, що його рентгеноконтрастний дистальний кінець розташовувався на 2 - 3 см нижче за зону стриктури. Після вилучення струни в провідник вводився доставний пристрій із вбудованим у нього ендопротезом. Потім виконували антеградну пієлоуретерографію, і при правильному положенні стента витягували його штовхач. Операція закінчувалася установкою нефростомічного дренажу, який при хорошій прохідності сечоводу видалявся на 3 - 5 добу.

РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ

У всіх випадках вдалося адекватно встановити нітіноловий стент у зону звуження сечоводу. СерйознихІнтра післяопераційних ускладнень при ендопротезуванні сечоводу ми не спостерігали. У післяопераційному періоді спостерігалася гематурія у 4-х та загострення хронічного пієлонефриту у трьох хворих. Хворим у різні терміни після операції виконувались лабораторні та інструментальні дослідження, спрямовані на уточнення функціонального стану ВМП та нирок. Результати ендопротезування за період спостереження від 8 до 65 місяців були добрими у 31 (64,6%), задовільними – у 13 (27,1%) хворих. Тільки у 4-х (8,3%) хворих спостерігалися незадовільні результати, пов'язані з обструкцією ендопротезу проліферативною тканиною, що спостерігалися через 10, 12, 20 та 24 місяців після операції. Цим хворим виконано уретероскопію з реканалізацією нитінолового стенту. За час спостереження 8 із 17 онкологічних пацієнтів померли від прогресування пухлинного захворювання. Двом хворим була виконана нефректомія: в одному випадку з приводу гнійного пієлонефриту, в іншому – через відсутність функції трансплантованої нирки. Але прохідність нитинолового ендопротезу цих пацієнтів була адекватною. У хворої з хворобою БурневілляПрінгла через 16 міс після ендопротезування ПУС спостерігалася обструкція сечоводу збільшуються ангіоліпоматозними вузлами. Тому ретроградно встановлено другий нітиноловий стент. У цієї ж хворої в балії проксимального ендопротезу утворився камінь, з приводу чого проводилася перкутанна нефролітотрипсія. На комп'ютерній томограмі (рис. 2) візуалізуються два ендопротези, ретроградно встановлені в пієлоуретеральний сегмент єдиної правої нирки. На балії кінці верхнього стента візуалізується камінь. На малюнку 3 візуалізується лоханочний кінець верхнього ендопротезу після контакної літорісії каменю.

віддалені

Мал. 2. Комп'ютерна томограма. Два ендопротези, ретроградно встановлені в пієлоуретеральний сегмент єдиної правої нирки

віддалені

Мал. 3. Комп'ютерна томограма. Лоханковий кінець верхнього ендопротезу після контакної літорісії каменю

З 48 хворих 30 (62,5%) мали єдину нирку та протягом тривалого часу дренування ВМП здійснювалося за допомогою нефростомічного дренажу. Неодноразові операції на ВМП, протяжність звуження сечоводу, наявність тяжких супутніх захворювань не дозволяли провести реконструкційні втручання. Тому ендопротезування сечоводу у них було методом вибору, що дозволяло відновити прохідність ВМП, позбавити хворих від зовнішніх дренажів та покращити якість їхнього життя.

Наш власний досвід та дані інших клінік дозволяють уточнити показання до ендопротезування сечоводу, вивчити віддалені результати цих операцій та оцінити їх ефективність. Показаннями до цієї операції спочатку були пухлинні обструкції ВМП. Так, A.G. Papatsoris та N. Buchnolz 73 пацієнтам встановили 86 ендопротезів. У 55 випадках причиною обструкції були рецидивні звуження сечоводу, у 31 випадку – пухлини органів малого тазу або заочеревинна лімфоаденопатія. За період спостереження, що дорівнює в середньому 17,1 міс (від 1 до 55 міс), функція 68 (79%) ендопротезів була задовільною. У 6 з решти 18 випадків спостерігалася інкрустація ендопротезу, а у 12 – його міграція вниз по сечоводу [6]. FJ. Burgos та співавт. виконали ендопротезування сечоводу 24 хворим з екстенсивними звуження ВМП [14]. Причиною порушення уродинаміки ВМП у 11 з них були пухлини органів малого тазу, у 13 – протяжні стриктури різного генезу. Ефективність дренування нітиноловими стентами за період спостереження від 3до 60 місяців становила 86,5%. Обструкція ендопротезу спостерігалася у двох випадках, тому було встановлено звичайні поліуретанові стенти. Онкологічні хворі померли через 7, 8 та 9 місяців після операції. У хворого після облітерації ендопротезу сечоводу FJ. Burgos та співавт. виконували аутотрансплантацію нирки [15].

ВИСНОВОК

Ендопротезування сечоводу є малоінвазивним та ефективним способом відновлення прохідності ВМП при протяжних рецидивних або пухлинних стриктурах сечоводу. Для отримання хороших віддалених результатів необхідно використовувати нітинолові ендопротези адекватної довжини, щоб після встановлення кінці протезу розташовувалися проксимальніше та дистальніше звуження на 0,5 – 1,0 см. На відміну від реконструктивних операцій на ВМП ендопротезування сечоводу не є радикальним способом хірургічного лікування хворих з органічною обструкцією ВМП. Однак у певної групи хворих з пухлинними та рецидивними протяжними звуженнями сечоводів ендопротезування є операцією вибору.

ЛІТЕРАТУРА

1. Комяков Б.К., Гулієв Б.Г. Хірургія протяжних звужень сечоводів. СПб., Діалект, 2005. 256 с.

2. Wolf B, Chartier-Kastler E, Mozer P, Haerting A, Bittker MO, Roupret M. Long-term функціональні outcomes після ileal ureter substitution: a single-center experience. // Urology. 2011. Vol. 78, N 3. P. 692-695.

3. Knight RB., Hudak SJ, Morey AF. Strategies for open reconstruction for upper ureteral strictures. // Urol Clin North Am. 2013. Vol. 40, N 3. P. 351-361.

4. Barbalias GA, Siablis D, Liatsikos E.N. та ін. Metal stents: новий ходьба malignant ureteral obstruction. //J. Urol. 1997. Vol.158 (1). P. 54.

5. Lang EK, Winer AG, Abbey-Mensah G, Anne R,Allaei A, Friedman F, Thomas R, La Nasa J, Davis R. Довгострокові результати металевих стентів для злоякісної обструкції сечоводу при поширеній карциномі шийки матки. // J Endourol. 2013. Вип. 27, № 5. С. 645-651.

6. Papatsoris AG, Buchnolz N. Новий терморозширюваний сечовідний металевий стент для мінімально інвазивного лікування стриктур сечоводу. // Ж. Ендоурол. 2010. Вип. 24, № 3. С. 487-491.

7. Slavis SA, Wilson RW, Jones RJ, Swift C. Довгострокові результати постійних стінних стентів для доброякісних стентів середнього відділу сечоводу. // Ж. Ендоурол. 2000. Вип. 14, № 7. С. 1189-1193.

8. Bourdoumis A, Kachrilas S, Kapoor S, Zaman F, Papadopoulos G, Buchholz N, Masood J. The use of the thermo-expandable metal alloy stent in theminimally invasive management of retroperitoneal fibrosis: single center experience from the United Kingdom. // J Endourol. 2014. Вип. 28, № 1. С. 96-99/

9. Barbalias GA, Liatsikos E.N, Karnabatidis D, Yarmenitis S, Siablis D. Ureteroileal anastomosic strictures: an innovative approach with metallic stents. // J Урол. 1998. Вип. 160, № 4. С. 1270.

10. Palascak P, Bouchareb M, Zachoval R, Urban M, Sauvain JL, Palascak R. Лікування доброякісних стриктур сечоводно-кишкового анастомозу за допомогою постійних стентів сечоводу після відведення сечі Camey і Wallace: тривале спостереження. // J Endourol. 2001. Вип. 15, N 6. С. 575-580 (в другому журналі)

11. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Ларіонов І.Н., Голубєв М.Ю. Комбіноване лікування папиллярных опухолей лоханки і сечовипускання єдиної сечовипускання в поєднанні з эндопротезированием сечовипускання. //Урология. 2005. № 5. С. 62-64.

12. Комяков Б.К., Гулієв Б.Г. Ендопротезування сечовипускання. // Урология. 2006. № 3. С. 50-53.

13. Гулієв Б.Г., Загазжев А.М. Результатыендопротезування протяжних звужень сечоводу нітиноловими стентами // Ендоскопічна хірургія. 2013. N 2. С. 31-35.

14. Burgos FJ, Linares A, Gomez V, Seanz J., Pascual J., Briones G., Llorente M.T. Ефективність self-expanding metallic stents for treatment of ureteral obstruction. // Eur. Urol. Suppl. 2001. Vol. 39 (5). P. 86.

15. Burgos RJ, Peres P, Arias F. Rodriguez R.P, Gomez I, Fernandez E. Renal autotransplantation: alternative after metallic ureteral stent incrustation. // XIXth Congress of the European Association of Urology. Eur. Urol. Suppl. 2004. Vol. 3, N 2. P. 227

16. Tekin MI, Aytekin C, Aygun C, PeSkircioğlu L, Boyvat F, Ozkardeş H. Залізний металевий територійний центр в управлінні malignant ureteral obstruction: попередні результати. // Urology. 2001. Vol. 58, N 6. P. 919-923.

17. Liatsikos EN, Karnabatidis D, Kagadis GC, Rokkas K, Constantinides C, Christeas N, Flaris N, Voudoukis T, Scopa CD, Perimenis P, Filos KS, Nikiforidis GC, Stolzenburg JU, Siablis D. Application of Paclitaxel – Eluting metal mesh stents within pig ureter: an experimental study. // Eur Urol. 2007. Vol. 51, N 1. P. 217-223.

18. Kallidonis PS, Georgiopoulos IS, Kyriazis ID, Al-Aown AM, Liatsikos EN. Drug-eluting металеві stents in urology. //Indian J Urol. 2014. Vol. 30, N 1. P. 8-12.