Віддалені результати лазерного лікування пацієнтів із первинною змішаною глаукомою.
Віддалені результати лазерного лікування пацієнтів з первинною змішаною глаукомою.
Турутіна Ал. О., Малишев А.С., Турутіна Ан.О., Фадєєва А.В.
ГБУЗ СОКОБ ім. Т.І. Єрошевського, місто Самара
Як альтернатива або доповнення до терапевтичного лікування, а також при неможливості хірургічного втручання, в лікуванні первинної змішаної глаукоми широко використовуються патогенетично орієнтовані лазерні методики, спрямовані на поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини [1]. Перевагами їх є відносна дешевизна, мала інвазивність і висока ефективність, що дозволяє в ряді випадків знизити кількість або скасувати гіпотензивні препарати і уникнути або відстрочити хірургічне лікування [2], [3]. За даними лазерного центру СОКОБ ім. Т.І. Єрошевського частка пацієнтів зі змішана глаукомою становить 15 - 17% серед усіх хворих з глаукомою і майже половина з них потребує лазерного лікування. У нашій клініці на базі лазерного центру пацієнтам із відкритокутовою та змішаною глаукомою виконується як класична лазерна трабекулопластика (ЛТП), так і селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ). При СЛТ немає термічного та коагулюючого на структури КПК. Нанесення імпульсів лазера призводить до облітерації макрофагів, залишаючи абсолютно інтактні непігментовані клітини трабекули [4]-[6]. При необхідності можливе повторення процедури лікування [7]. СЛТ можна виконати лише з III – IV ступенем відкриття кута передньої камери. Пацієнтам з вузьким або нерівномірним кутом передньої камери виконання СЛТ у повному обсязі технічно неможливе [8], [9]. Для розширення профілю КПК зазвичай першим етапом даним пацієнтам ми проводимо лазерну іридотомію. Незважаючи на досягнення анатомічного ефекту,функціональний результат не завжди буває виражений, тому що усувається лише один із механізмів розвитку змішаної глаукоми – блокада кута передньої камери коренем райдужної оболонки [10]. Другим механізмом розвитку первинної змішаної глаукоми є патологічні та пружності, а в результаті до порушення відтоку внутрішньоочної рідини. Тому наступним етапом лікування є СЛТ або ЛТП, які, впливаючи на трабекулярну тканину, усувають другий механізм розвитку змішаної глаукоми.
Метою нашої роботи було оцінити віддалені результати лазерного лікування пацієнтів з первинною змішаною глаукомою.
Матеріал та методи. Ретроспективно проаналізовано три групи пацієнтів з первинною змішаною глаукомою І – ІІ стадій. Період спостереження становив 36 місяців. У першій групі було 15 пацієнтів (21 ока); у другій групі було 18 пацієнтів (24 ока); у третій групі було 17 пацієнтів (19 очей). Групи були зіставні за віком (61±5,2 роки) та статтю. Вихідний рівень внутрішньоочного тиску переважають у всіх групах становив Ро=25±1,3 мм рт. ст. Коефіцієнт легкості відтоку (С) у всіх групах – 0,1±0,05. При гоніоскопії у всіх пацієнтів кут передньої камери був I – II ступеня відкриття, або був нерівномірної ширини, при гоніокомпресії відкривався до III ступеня, пігментація структур кута передньої камери була (++) – (+++).
Всім пацієнтам першим етапом було виконано одномоментну YAG - лазерну іридотомію за допомогою Nd: YAG лазера фірми LUMENIS (США). Операція проводилася під місцевою анестезією, використовувалась лінза Абрахама. Лазерна іридотомія виконувалася у нижньому сегменті райдужної оболонки. Потужність випромінювання варіювала від 2,7 до 5 мДж. Через 5 днів пацієнтам другої групи був проведений другий етап лазерного впливу - СЛТ, за допомогою Nd: YAG лазера змодуляцією добротності та подвоєнням частоти фірми LUMENIS (США). Операція проводилася під місцевою анестезією, використовувалася гоніолінза для СЛТ OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS. Тривалість імпульсу 3 нс, розмір світлової плями 400 мкм. Імпульси не перекривалися один з одним площею, наносилися на зону трабекули, на 270º, потужність становила 0,7 – 1,1 мДж, підбиралася індивідуально, залежно від реакції тканини на лазерний вплив. Число аплікацій склало 70 - 95. Через 5 днів після лазерної іридотомії пацієнтам третьої групи була виконана ЛТП на офтальмологічному фотокоагуляторі Supra 577Y з довжиною хвилі 577 нм («жовтий» спектр) фірми Quantal medical (Франція) або фотокоагуляторі 532 нм ("зелений спектр") за класичною методикою. У проведених раніше дослідженнях клінічно значимих відмінностей при ЛТП із використанням «зеленого» та «жовтого» лазерів не виявлено. Операція проводилася під місцевою анестезією, використовувалась тридзеркальна лінза Гольдмана. Тривалість імпульсу 0,1 мс, розмір світлової плями 50 мкм. Потужність підбиралася індивідуально до отримання коагуляту 2-3 ступеня, опіки наносилися з відривом 1 коагулята друг від друга, на 270º. Число коагулятів становило 63±6.
За добу до лазерного впливу пацієнтам призначалася передопераційна підготовка у вигляді інстиляцій нестероїдних протизапальних засобів, глюкокортикостероїдів. Всередину призначалися інгібітори карбоангідрази. Змін у гіпотензивному режимі не було. Після операції протягом п'яти днів тривала протизапальна та дегідратаційна терапія. У жодного пацієнта клінічно значимих ускладнень виявлено був. Звертаємо особливу увагу, що всім пацієнтам у всіх групах була виконана лазерна іридотомія та лазернатрабекулопластика, одним і тим самим лікарем.
Результати та обговорення.
У першій групі тиск мети вдалося досягти лише на двох очах (9,5%). Іншим було проведено інші лазерні посібники або виконано гіпотензивну операцію.
У пацієнтів другої групи тиск мети був досягнутий у 75% випадків (на 18 очах) і склав 18,4±1,3 мм. рт. ст. через 1 місяць, 177 ± 13 мм. рт. ст. через 3 місяці, З=0,17±0,03. Через три місяці на 4 очах (16,7%) вдалося знизити гіпотензивний режим, було скасовано інгібітори карбоангідрази. На 2 очах (8,3%) через 6 місяців було проведено повторну СЛТ у зв'язку з підйомом внутрішньоочного тиску. Після цього вдалося досягти компенсації глаукомного процесу. На 6 очах (25%) гіпотензивного ефекту досягти не вдалося, цим пацієнтам було виконано гіпотензивні операції.
У пацієнтів третьої групи тиск мети був досягнутий у 73,7% випадків (на 14 очах) і склав 18,5±2,3 мм рт. ст. через 1 місяць, 175 ± 23 мм. рт. ст. через 3 місяці, З=0,17±0,03. Через три місяці на 3 очах (15,8%) вдалося знизити гіпотензивний режим, було скасовано інгібітори карбоангідрази. На 5 очах (26,3%) гіпотензивного ефекту досягти не вдалося, цим пацієнтам було виконано гіпотензивні операції.
Через 36 місяців спостереження тиск мети зберігається у першій групі на 11 очах (45,8%) та становить 18,4±1,3 мм. рт. ст, З=0,16±0,03. У другій групі тиск мети зберігається на 9 очах (473%) і становить 185 ± 23 мм рт. ст., З = 0,17 ± 0,03. У решті випадків знадобилося хірургічне втручання. Знизити кількість крапель виявилося можливим на 4 очах із другої групи та на 3 очах із третьої. У першій групі тиск мети не зберігався в жодного пацієнта, все їм було проведенохірургічне гіпотензивне втручання.
Таким чином, при терміні спостереження 36 місяців найбільш ефективним у пацієнтів з первинною змішаною глаукомою є двоетапне лазерне втручання, яке дозволяє зберегти тиск мети у 45,8% пацієнтів при виконанні другим етапом СЛТ, у 47,3% пацієнтів при виконанні другим етапом ЛТП. . Виконання тільки лазерної іридотомії у хворих на первинну змішану глаукому є невиправданим. При терміні спостереження 36 місяців, двоетапне лазерне втручання у лікуванні пацієнтів із первинною змішаною глаукомою, високоефективно, отже, має ширше використовуватися у повсякденній практиці.