Відновлення функції гомілковостопного суглоба при застарілих розривах зв’язок дистального

Тяжкі переломи кісточок з пошкодженням дельтовидної зв'язки та розривом дистального міжгомілкового синдесмозу (ДМБС) у 30% випадків закінчуються незадовільним результатом. Відомо, що в 42-55% випадків у таких хворих відразу після травми або не було діагностовано ушкодження зв'язок, або проведене лікування було неадекватним. Хронічна нестабільність гомілковостопного суглоба (ХНГС) у пацієнтів, які мають в анамнезі ушкодження зв'язкового апарату ГС, досі залишається значною, становлячи 31-40 % від усіх ушкоджень цієї галузі.

В даний час для лікування ХНГС активно використовуються апарати зовнішньої фіксації, що дозволяє отримати добрі результати. Проте чрескісний метод має певне обмеження застосування за термінами, що пройшли після травми: його використовують при ушкодженнях давністю не більше 2 місяців.

У більш пізні терміни для лікування ХНГС використовуються реконструктивні операції, які можна розділити на три групи: пластика місцевими тканинами, синтетичними ендопротезами та консервованими аллотканями.

Безперечними перевагами пластики місцевими тканинами хворого є відсутність антигенної активності та високий відсоток задовільних та добрих результатів. Однак при аутопластіці пацієнту наноситься додаткова травма, збільшується тривалість операції, послаблюється донорська ділянка, а анатомія відновлених зв'язок помітно відрізняється від нормальної, що негативно впливає на біомеханіку ГС.

Використання синтетичних матеріалів для пластики при ХНГС забезпечуєвідновлення функції та стабільності ГС, проте висока вартість сучасних ендопротезів зв'язок є причиною їхнього рідкісного застосування. Використання алосухожиль при реконструкції зв'язок дозволяє повністю відновлювати анатомічну структуру пошкоджених зв'язок та забезпечує сприятливі клінічні результати. Незважаючи на позитивні результати, реконструктивні операції з використанням алосухожиль при лікуванні ХНГС досі використовуються досить рідко. Можливою причиною цього може бути та обставина, що ряд способів, запропонованих для лікування цієї патології, мають такі суттєві недоліки як висока травматичність, надмірна технічна складність, ненадійність способу проведення трансплантату в кісткових каналах на фоні остеопорозу, тривала фіксація гомілковостопного суглоба гіпсовою пов'язкою. Все це свідчить про те, що проблема лікування ХНГС досі залишається актуальною.

Вивчено історії хвороби 45 хворих з посттравматичною ХНГС. Усі хворі були у працездатному віці від 20 до 60 років (середній вік 41±1 рік). Основна кількість пацієнтів (28) надійшла на лікування в термін від 3 до 12 місяців після травми, максимальна давність ушкодження склала 20 років. 28 хворих на час вступу були тимчасово непрацездатні, 5 мали групу інвалідності, 12 – не працювали. У гострому періоді після травми 34 особи лікувалися консервативно, а 11 пацієнтам було проведено оперативні втручання з приводу переломів кісточок, проте на цьому етапі у всіх 45 пацієнтів було допущено різні технічні та тактичні помилки. У всіх пацієнтів були пошкоджені зв'язки ДМБС, у 3 з них вони поєднувалися з пошкодженням дельтовидної зв'язки, а у 3 інших з пошкодженням зовнішніх зв'язок гомілковостопного суглоба. У 10 пацієнтів ушкодженнязв'язок ГС було ізольованим, у 35 поєднувалося з переломами кісточок, з них у 21 пацієнта переломи були зрощені, а у 14 незрослі. Всі пацієнти пред'являли скарги на біль у ГС при навантаженні, набряки, кульгавість, нестійкість стопи при ходьбі, особливо по нерівній поверхні. 10 пацієнтів використовували додаткову опору під час ходьби, а інші використовували еластичне бинтування ГС. У всіх пацієнтів було зазначено обмеження активних та пасивних рухів у ГС.

При вступі до інституту хворим проводилося стандартне рентгенологічне обстеження: порівняльні рентгенограми обох ГС у прямій та бічній проекціях у спокої, порівняльні рентгенограми ГС у прямій проекції з навантаженням (стоячи на одній нозі). У деяких випадках у хворих виконували рентгенограми з внутрішньою ротацією гомілки та ГС 15 градусів, а також стресові рентгенограми ГС: у положенні максимальної супінації стопи, у максимальному передньому зміщенні блоку таранної кістки та у положенні максимальної зовнішньої ротації.

При вивченні рентгенограм, виконаних у прямій проекції, при навантаженні і в спокої, використовували рентгенометрію: вимірювання ширини основи трикутника Фолькмана, величини міжгомілкового проміжку на 1 см вище за рівень суглоба, відстані між блоком таранної кістки і суглобовою поверхнею великогомілкової кістки, між внутрішньою суглобовою поверхнею таранної кістки та внутрішньою кісточкою, клиноподібність суглоба, гомілковостопний кут. Рентгенометричні дані здорового та пошкодженого ГС порівнювалися між собою.

12 хворим додатково було виконано комп'ютерну томографію (КТ), а 9 – магнітно-резонансну томографію (МРТ) пошкодженого ГС. Дані МРТ дозволили провести топічну діагностику ушкодження зв'язок,визначити ступінь пошкодження та детально вивчити стан суглобового хряща.

Усім хворим було виконано реконструктивну операцію, розроблену в УНІІТО – алотендопластику ДМБС з фіксацією синдесмозу апаратом Ілізарова. Методика операції: у фронтальній площині через обидві гомілкові кістки вище рівня гомілковостопного суглоба на 4-5 мм проводять дві спиці з упорами діаметром 1,8 мм. Спиці натягують у взаємопротилежному напрямку в кільці апарату Ілізарова до усунення зовнішнього підвивиху стопи. Якщо закрите вправлення стопи не є можливим, то роблять розріз довжиною 4 см на передній поверхні ГС в проекції дистального міжгомілкового синдесмозу, видаляють з нього рубці, при неправильно зрощеному чрезсиндесмозном переломі малогомілкової кістки проводять її моделювання на цьому рівні, після чого синдесмоз фіксують Ілізарова для стабілізації «вилки» ГС, як у закритому вправлении. У надлодниковій області через обидві гомілкові кістки у фронтальній площині формують два паралельні кісткові канали діаметром 3-4 мм. Один канал розташовується на 8-10 мм вище ГС, а інший на 12-15 мм проксимальніше першого. Над отворами каналів на внутрішній поверхні гомілки роблять розріз 20-25 мм, проводять сухожильний трансплантат послідовно через обидві гомілкові кістки у напрямку зовні всередину через дистальний канал, а потім через проксимальний канал у зворотному напрямку (зсередини назовні). Обидва кінці трансплантата натягують і зшивають внахлест, розташовуючи шви по поверхні латеральної зовнішньої кісточки. Після чого з'єднують гвинтовими тягами з раніше накладеним кільцем, що фіксує ДМБС.

Голеностопний суглоб при цій операції не фіксують, що дозволяє пацієнтам з перших днів після реконструкції зв'язок займатися лікувальноюфізкультурою (ЛФК) ГС, частково навантажувати оперовану нижню кінцівку у ранньому післяопераційному періоді. У перші 2-3 тижні хворі частково навантажували пошкоджену кінцівку, використовуючи два милиці, потім як додаткову опору використовувався один милиця або тростину. Фіксація синдесмозу в апараті проводилась протягом 6-8 тижнів, після чого апарат демонтували. Після демонтажу апарату пацієнтам дозволялося повне навантаження у напівжорсткому брейсі для ГС та проводився курс комплексного консервативного лікування для відновлення рухів у ГС (магнітолазеротерапія, електростимуляція м'язів гомілки, озонотерапія, ЛФК, масаж). Брейси для ГС хворі під час ходьби використовували протягом 4-6 місяців після демонтажу апарату Ілізарова, після чого додаткова фіксація не використовувалася. За наявності супутнього остеоартрозу ГС ІІ та ІІ-ІІІ стадії (20 пацієнтів) хворим призначали курси консервативної терапії.

Лікування ХНГС шляхом алотендопластики у поєднанні з фіксацією апаратом Ілізарова забезпечує відновлення функції ГС та опороспроможності ураженої кінцівки з поверненням пацієнтів до праці, у тому числі й до фізичної. Використання апарату Ілізарова дозволяє контролювати процес усунення підвивиху стопи під час операції, утримувати кістки ГС у правильному положенні після операції, попереджає можливе розтягування алотрансплантата, виключаючи тим самим можливість рецидиву підвивиху, та забезпечує раннє функціональне навантаження оперованої кінцівки.