Відновлення «різцевого та іклівого ведення»
Руйнування і стертість верхніх різців і іклів багато стоматологів розглядають виключно з погляду естетики. Однак у таких пацієнтів нерідко виникає втрата напрямної функції різців і іклів і можливі: • надмірна стертість та гіперестезія твердих тканин бічних зубів; • підвищення функціонального навантаження на тканини СНЩС; • поява балансуючих та гіпербалансуючих суперконтактів; • дискоординація ЕМГ-активності жувальних м'язів і як наслідок м'язово-суглобова дисфункція; • порушення фонетики (вимовлення звуків «з», «з» та ін.).
Відновлення «різцевого та іклівого ведення» проводять ортопедичними методами (виготовлення коронок, вінірів, вкладок), а також за допомогою композитів.
Виготовлення вінірів є технічно складною методикою, яка потребує участі лабораторії (додаткові витрати), кількох відвідувань стоматолога; при цьому також є труднощі досягнення відповідності відтінків. Установка коронок потребує значного видалення тканин зуба.
Сучасні досягнення в адгезивних технологіях і в застосуванні композитів дозволили використовувати досить прості, неінвазивні способи відновлення «різцевого та іклівого ведення» за одне відвідування.
При відновленні «різцевого і ікла ведення» за допомогою композиту необхідно попередити пацієнта про те, що матеріал може зноситися швидше, ніж протилежний природний зуб, хоча багато сучасних композитів високостійкі до стирання і можуть прослужити роки.
Пацієнтка С, 25 років, звернулася зі скаргами на недостатню естетичність передніх верхніх зубів. Раніше були усунені ортодонтичним методом піднебінний нахил центральних та вестибулярне положення верхніх бічних різців (рис. 12.8, а).
Під час обстеження виявлено:балансуючі суперконтакти молярів у бічних оклюзіях, контакт бічних різців та жувальних зубів, дизоклюзія ікол у правій бічній оклюзії на робочій стороні (праворуч) (рис. 12.8, б); контакт жувальних зубів і також дизоклюзія іклів у лівій бічній оклюзії на робочій стороні (ліворуч) (рис. 12.8, в); зміщення нижньої щелепи вправо (орієнтир на серединну лінію верхніх та нижніх різців), точкові контакти правих жувальних зубів у передній оклюзії (рис. 12.8, г).
Балансуючі контакти на внутрішніх скатах опорних горбків других молярів (ліворуч і праворуч) можна усунути двома методами: 1) зішліфувати внутрішні скати опорних горбків (III клас оклюзійної поверхні); 2) подовжити верхні ікла. Краще використовувати другий метод, оскільки необхідно також відновити довжину верхніх різців.
Для того щоб визначити, наскільки можна подовжити ікла та різці, були виготовлені діагностичні моделі щелеп, які встановили в артикулятор за допомогою лицьової дуги (мал. 12.8, д), потім прикусними блоками налаштували суглобові кути артикулятора.
Цілі воскового моделювання різців і іклів на моделях в артикуляторі (рис. 12.8, е): 1) роз'єднання бічних зубів (2-3 мм) у передній оклюзії; 2) досягнення контактів іклів на робочих сторонах та роз'єднання жувальних зубів на балансуючих сторонах.
Після моделювання з моделі верхньої щелепи було знято силіконовий зліпок, щоб при реставрації передніх зубів відтворити довжину та анатомічну форму різців та іклів.
Реставрація проведена мікрофільним світлополімеризованим реставраційним матеріалом «ЗМ Filtek Z250» у комбінації із «ЗМ Filtek А110» для досягнення естетичного результату.
Мал. 12.8. Відновлення різцевого та іклового ведення композитнимиреставрації. а - прикус після виправлення положення різців ортодонтичним методом; б - права бічна оклюзія; в - ліва бічна оклюзія; г - передня оклюзія; д - лицьова дуга встановлена; е - воскове моделювання різців і ікол в артикуляторі.
Різці та ікла препаровані як під прямі вініри.
Після протруювання та нанесення адгезиву пошарово наносили реставраційний матеріал з подальшою полімеризацією світлом кожної порції матеріалу.
Мал. 12.8. Продовження. ж - різці та ікла відновлені; з - передня оклюзія після лікування; і - права бічна оклюзія; до - ліва бічна оклюзія.
Контурування поверхні реставрації проводили алмазними борами, полірування дисками «ЗМ Sol-lex» із системи для шліфування та полірування, проксимальні поверхні обробляли штрипсами.
В результаті подовжили коронкову частину різців та іклів, відновили колір та анатомічну форму зубів (рис. 12.8, ж).
При передньому русі нижньої щелепи та «кликовому веденні» вправо та вліво усунули суперконтакти молярів та премолярів (рис. 12.8, з).
Таким чином, без сошліфовування балансуючих суперконтактів досягли роз'єднання жувальних зубів при «різцевому і ікловому веденні».
При відновленні «клікового ведення» та моделюванні бічних зубів однієї сторони необхідно враховувати особливість оклюзійних контактів на протилежній стороні. Наприклад, при «кликовому веденні» праворуч на природних зубах має бути «кликове ведення» ліворуч на штучній коронці. Якщо заплановано «клікове двостороннє ведення», то при моделюванні коронок на премоляри останні мають бути вимкнені з контактів (рис. 12.9).
Пацієнтка 3., 28 років, звернулася зі скаргами на функціональну, естетичну тафонетичну недостатність (порушення вимови звуків "з", "с").
Кілька років тому у неї була травма обличчя та щелеп, втрата передніх зубів верхньої та нижньої щелеп. Виготовлені мостоподібні протези неестетичні, порушено відкушування їжі, відбувся скол облицювальної частини (рис. 12.10, А). На ортопантомограмі сліди подвійного перелому нижньої щелепи: в ділянці суглобового відростка праворуч та в ділянці молярів зліва (остеосинтез дротяними швами) (рис. 12.10, Б). Порушення функціональної оклюзії: точкові контакти жувальних зубів у центральній та бічних оклюзіях, дизоклюзія передніх зубів. Після зняття протезів видно дефекти альвеолярного відростка на передній ділянці (рис. 12.10, У).
В артикуляторі «Гнатомат» проведено моделювання тимчасових мостоподібних протезів. Встановлено ортогнатичне співвідношення зубів. У передній оклюзії – контакт передніх зубів та роз'єднання бічних зубів, у бічних оклюзіях – контакт іклів (рис. 12.10, Г).
Після фіксації тимчасових коронок оклюзійна та фонетична корекція не була потрібна, скарг не було.
З тимчасовими протезами були зняті зліпки з верхньої та нижньої щелеп та відлиті моделі для збереження орієнтирів для зубного техніка при моделюванні постійних протезів. Різцеві шляхи фіксовані в кільцях артикулятора «Гнатомат».
Крім того, за допомогою технічного силікону було зроблено зліпки вестибулярної поверхні верхнього та нижнього протезів. Ці зліпки були орієнтиром для моделювання облицювальної частини каркасів.
Постійні протези в артикуляторі та в порожнині рота показані на рис. 12.10 Д, Е. Альвеолярний відросток відновлений за допомогою рожевої кераміки. На функціограмах та аксіограмах після лікування порівняно з вихідними показниками зареєстровановідновлення довжини та симетрії траєкторій руху нижньої щелепи (рис. 12.10, Ж).
Мал. 12.9. Моделювання металокерамічних коронок на верхніх премолярах праворуч і верхньому ікла ліворуч відповідає «кликовому веденню» природних зубів праворуч [Хватова В.А., Антонік М.М., 2004]. а — моделі щелеп у артикуляторі «Whip-Mix»; б — «кликове ведення» природних іклів і роз'єднання премолярів; в — «клацання» на металокерамічній коронці верхньої щелепи зліва.
Мал. 12.10. Відновлення фонетики та естетики у пацієнтки 3. з дизоклюзією передніх зубів після подвійного перелому нижньої щелепи. А — моделі щелеп до лікування: дизоклюзія передніх зубів, відлам облицювальної частини мостовидного протеза на центральному верхньому правому різці, естетична та функціональна недостатність; Б - ортопантомограма; В - моделі щелеп після зняття протезів; Г - мостоподібні протези змодельовані воском: а - центральна, б - передня, - права бічна, г - ліва бічна оклюзії.
Мал. 12.10. Продовження. Д - готові постійні мостоподібні протези на моделях щелеп в артикуляторі «Стратос 200»: а - центральна, б - передня, в - права бічна, г - ліва бічна оклюзії; Е - вид протезів у порожнині рота; Ж - графічна реєстрація рухів нижньої щелепи: функціограми (вгорі) та аксіограми (внизу). Поліпшення всіх показників після лікування (а – до, б – після лікування).