Використання спрямованої регенерації кістки, як одного з етапів лікування вторинних адентій з
Пермська державна медична академія ім. акад. Є.А. Вагнера
Введение. Найбільш частою причиною утворення дефектів кістки в області альвеолярних відростків щелеп є одонтогенні запальні процеси та травматичне видалення зубів. Дефекти кісткової тканини можуть виникати після стоматологічних оперативних втручань та їх ускладнень, у тому числі імплантації, а також внаслідок дезінтеграції дентальних імплантів, що функціонували деякий час [10].
Якщо встановлення імплантату здійснюється в області дефекту кістки, необхідно провести комплекс заходів, спрямованих на створення умов для утворення кісткової тканини в області дефекту, реконструкцію та надання необхідного обсягу навколишньої кістки [2]. Цей комплекс заходів отримав назву "спрямованої регенерації кістки" або кісткового графтингу [4]. Для цього застосовуються різні біоматеріали, що керують процесами остеогенезу та створюють адекватні анатомічні умови для імплантації [5].
Регенерація кістки може здійснюватися трьома процесами: остеогенезом, остеоіндукцією та остеокондукцією [7]. Остеогенез – це процес освіти та розвитку кістки. Остеогенні матеріали (графти) – органічні матеріали, що складаються з тканин живої людини та взяті у людини, якій буде здійснено впровадження цього матеріалу. Такі графти стимулюють швидку регенерацію кісткових структур.
Остеоіндукція – це процес трансформації недиференційованих мезенхімальних клітин на остеобласти та хондробласти за допомогою факторів росту живої кістки. Остеоіндуктивні графти покращують та дозволяють прискорити регенерацію кістки у тих ділянках, децей процес утруднений чи взагалі неможливий. Остеокондукція - це процес зростання кістки на біоінертних або фізіологічних матриксах. Остеоіндуктивні графти допускають опозиційне зростання навколишньої кістки, вбудовуючись у кістковий матрикс та зростання недиференційованих мезенхімальних клітин на їх поверхні. Однак вони не стимулюють зростання кістки у м'яких тканинах.
За типами матеріалу графти поділяють кілька груп [3,6,9]:
Аутографти - кістка береться у самого пацієнта, зазвичай з клубового гребеня, ребер, кісток черепа та щелепних кісток. Мають всі три властивості регенерації і тому вважаються золотим стандартом серед усіх графтів.
Аллографти – використовується кістка людини, але не пацієнта, а також кістки трупа. Мають остеоіндукцію і остеокондукцію.
Ксенографти – використовуються нелюдська кістка чи матеріал. Представниками цієї групи є гідроксиаппатит, синтезований з коралів і коров'яча кістка без органічних компонентів. Такі графти лише остеокондуктивні.
Алопласти – це синтетичні матеріали (що резорбуються і не резорбуються), що мають остеокондуктивність. Вони включають три основні групи: керамічні (синтетичний гідроксиаппатит, фосфат трикальцій і склополімер), карбонат кальцію і композиційні полімери.
Також для спрямованої остеорегенерації використовуються мембрани (що резорбуються і не резорбуються). Їх функція полягає у поділі тканин у процесі загоєння, блокуванні міграції епітелію в область регенерації кістки та організації форми кістковопластичного матеріалу.
Цілі та завдання. Вивчити процеси відновлення кісткових дефектів альвеолярних відростків щелеп після видалення зубів шляхом використання методу спрямованої регенерації кістки при лікуванні вторинних адентій.Після використання ксенографта та резорбованої колагенової мембрани в області дефекту необхідно з'ясувати час утворення, якість та кількість нової кістки для подальшого проведення дентальної імплантації.
Матеріали та методи. У ході дослідження проведено 45 видалень зубів у різних ділянках верхньої та нижньої щелепи у зв'язку із запальними процесами періодонту та парадонту з проведенням кісткового графтингу у 30 пацієнтів, з них у 18 чоловіків та 12 жінок. У 15 пацієнтів проведено по 2 видалення в зонах зубів 1.7-1.5, 2.5-2.7 верхньої щелепи та 3.7-3.5, 4.5-4.7 нижньої щелепи. По одному видаленню проведено передніх відділах верхньої і нижньої щелепи в інших 15 пацієнтів. Було визначено операційні зони. Ми вибрали та використовували для спрямованої кісткової регенерації гранульований ксенографт BIО-OSS, Osteohealth, USA. Дослідження говорять про його високу остеокондуктивність та позитивні результати остеоінтеграції [1,8,11].
Матеріал BIO-OSS – є неорганічною матрицею з бичачої кістки, з якої видалено практично всі органічні компоненти: натуральний, не антигенний, пористий комплекс. Завдяки його натуральній структурі матеріал фізіологічно та хімічно схожий із мінеральним матриксом людської кістки. Випускається у вигляді губчастих та кортикальних гранул або блоків. Стерилізований гамма-променями.
Ми використовували таку техніку графтингу. Кожному пацієнту проводили видалення зуба під місцевою анестезією і відкриття слизово-окістяного клаптя, при цьому всю грануляційну тканину повністю видаляли. Гранули матеріалу BIO-OSS змішували з кров'ю пацієнта чи фізіологічним розчином. Для формування нової кістки BIO-OSS накладали на ділянку кістки, що добре кровопостачається, - кісткової лунки зуба. Укладання матеріалу здійснювалибез зайвого тиску та до країв кісткової лунки без надлишку. Потім накладали колагенову мембрану Bio-Gide, Osteohealth, USA. Це двошарова мембрана, що складається зі свинячого колагену, який відрізняється високим ступенем біосумісності. Натуральна білкова структура Bio-Gide служить захисним бар'єром, що сприяє загоєнню м'яких тканин та оптимальної регенерації кістки. На слизово-окістяковий клапоть накладали шви. Післяопераційні огляди пацієнтів проводили у терміни: 1, 2 тижні, 1, 2, 3 місяці та 5 місяців з використанням радіографічної діагностики. В останній огляд проводили виділення слизово-окістяного клаптя в зоні кісткового графтингу, оцінку кількості та форми кістки, встановлення імплантів.
Результати дослідження. У перші три дні після операції спостерігався набряк та гіперемія слизової оболонки в області графтингу. До кінця першого тижня відзначалися незначні ознаки інфільтрації слизової оболонки у сфері швів. Шви знімали на 10 день. У 28 пацієнтів рани загоїлися первинним натягом. Було відзначено незначне відходження гранул ксенографта у 2-х пацієнтів у день зняття швів з ран, які загоїлися повністю лише на 13-15 день після операції. Краї мембран у цих пацієнтів швидше за все були трохи зміщені за рахунок недотримання режиму харчування та гігієни ротової порожнини, що призвело до незначного відділення матеріалу графта. Повне загоєння слизової оболонки альвеолярного відростка у зоні втручання відбувалося протягом першого місяця після операції.
Через 1 місяць при огляді та пальпації відзначалися часткова стабілізація графта та утворення щільної кістки у 26 пацієнтів. У 4 пацієнтів-курців терміни загоєння та остеогенезу дещо подовжилися.
Через 2 місяці після операції відзначено повнустабілізація кісткового фрагмента в усіх пацієнтів.
Методом радіографічного дослідження через 3 місяці в усіх пацієнтів зафіксовано перші ознаки утворення кісткових структур між гранулами графту. У районі кісткової лунки спостерігалось дві зони. Зона гранул ксенографта виділялася більш конденсованими фрагментами із чіткими межами. Зона утворення кісткових трабекул визначалася менш конденсованими включеннями між гранулами ксенографта зі збільшенням їхнього числа до центру.
Через 5 місяців після операції при відкритті слизово-окістяного клаптя у всіх пацієнтів у зонах графтингу було виявлено задовільний утворення кістки з незначною дезінтеграцією гранул ксенографта. Колагенова мембрана була повністю резорбована.
Був максимально збережений об'єм кістки, що відповідало 5-6 мм завширшки і 9-10 мм заввишки альвеолярного відростка щелеп. Позитивні результати кісткового графтингу послужили сприятливими умовами щодо осеоінтеграції імплантів.
Обговорення та висновки. Передумовою успіху при фіксації імплантату в щелепній кістці є її достатній обсяг. Через 2-3 місяці після видалення зуба розпочинаються процеси атрофії. Якщо до цього періоду не відбувається встановлення імплантату, то втрата кісткової тканини може стати значною. Також дефіцит кісткової тканини може виникнути через травматичне видалення зуба.
Одним з основних методів відновлення кісткової тканини є спрямована регенерація кістки з проведенням кісткового графтингу і фіксацією колагенової мембрани, що резорбується. Ми використовували ксенографт BIO-OSS Osteohealth, який оптимально підтримував обсяг альвеолярної кістки в період загоєння та формування кісткових структур. Розміри утвореного кісткового ложа задовольнялиумов подальшої установки дентальних імплантів.
Використання методу спрямованої регенерації кістки може визначити вибір хірурга-стоматолога у бік дентальної імплантації за несприятливих умов - нестачі чи наявності дефектів альвеолярної кістки. Це дозволить збільшити кількість сприятливих наслідків лікування з використанням дентальних імплантів, що, у свою чергу, викличе довіру пацієнтів до даного методу лікування вторинних адентій.
Список використаних джерел:
1. Амеріо П. Діяльність депротеїнізірованного льоду хребта на остеообласті зростаючі дії і проінflammatory cytokine production// Clin. Oral Implant Res. - 2010 - Vol. 21 (6). – P. 650-655.
2. Garg A. Socket Grafting для Optimal Dental Implant Placement// Dental Implantology Update - 2006. - Vol. 17. (9). – P. 66-67.
3. Garg A. Preservation, augmentation, і реконструкція алфавіту Ridge // Dental Implantology Update - 2001. - Vol. 12 (11).
4. Garg A. Alveolar ridge preservation during and after surgical tooth removal // Dental Implantology Update - 2001. - Vol. 11. (8).
5. Gross J. Bone grafting матеріалів для dental applications: A practical guide// Compend Cont Educ Dent. – 1997 – Vol. 18. – P. 1013-1038.
6. Lane J. Bone graft substitutes// West Journal of Medicine - 1995. - Vol. 163 (3). - P. 565-567.
7. Bone-grafting materials in implant dentistry/ C.Misch, F.Dietsh// Implant Dent. J. – 1993. – Vol.2. (3). – Р. 158-167.
8. Tapeti F. A histological evaluation of involvement of Bio-Oss в osteoblastic differentiation and matrix synthesis// Clin. Oral Implants Res. - 2004. - Vol.15. (3). – P. 315-324.
9. Tatum O. Osseous grafts in intra-oral sites// J. Oral Implants - 1996. -Vol. 22. - P.51-52.
10. Clinical classification of bone defects concerning the placement of dental implants/ C. Tinti, P. Benfenati// Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2003. – Vol. 23 (2). – Р. 147-155.
11. Zitzmann N. Alveolar ridge augmentation with Bio-Oss: histological study in human// Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2001. - Vol. 21 (3). - P. 288-295.