Випадки гострого поперечного мієліту, особливості клініки, проблеми діагностики.
Повернутись до номера
Випадки гострого поперечного мієліту: особливості клініки, проблеми діагностики
Автори: Мурадян І.Е., Марценюк С.К., Євтушенко С.К., Симонян В.О., Гончарова Я.А., Інститут невідкладної та відновлювальної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Рубрики: Неврологія
У статті дано характеристику клінічної картини гострого поперечного мієліту, показано труднощі його діагностики, особливості відновлення втрачених функцій спинного мозку, визначено прогноз захворювання. Наведено опис двох клінічних випадків. Отримані дані відбивають тяжкість захворювання, але з виключають можливість його успішного лікування.
Гострий поперечний мієліт, клініка, діагностика, лікування.
Гострий поперечний мієліт (ОПМ) як самостійна форма зустрічається рідко. Значно частіше ОПМ є одним із проявів розсіяного склерозу, але може бути і як ідіопатичне захворювання після вакцинацій чи інфекцій (бактеріальних, вірусних, грибкових), або як ускладнення ВІЛ-інфекції, системного червоного вовчака, сифілісу. Виділяють первинні та вторинні форми захворювання, при яких ОПМ є результатом гематогенного занесення інфекції з будь-якого запального вогнища в організмі або ураження контактним шляхом (остеомієліт хребта або епідуральний абсцес). Найчастіше уражається тораколюмбальний відділ. Розрізняють власне поперечний та багатоосередковий мієліти, що відрізняються розміром та кількістю вогнищ запалення в окремих сегментах спинного мозку.
Захворювання починається, як правило, у віці 15-35 років з появи парестезій або болів у кінцівках, спині чи животі. Через кілька дніврозвиваються мляві парези, які до кінця другого тижня набувають характеру спастичних, порушення чутливості за сегментарним або провідниковим типом, приєднуються тазові та трофічні порушення. Характер клінічної картини ОПМ визначається рівнем та поширеністю зони ураження спинного мозку. Діагностика ґрунтується головним чином на клінічних даних. Для виключення тиску спинного мозку, порушення спинального кровообігу або пухлини проводять КТ або МРТ шийного та грудного відділу спинного мозку. У зв'язку з ймовірністю розсіяного склерозу показано МРТ мозку. Відомі варіанти герпетичного мієліту із синдромом Броун-Секара або сирингомієлії, зустрічаються симптоми поєднаного ураження центральної та периферичної нервової системи. Зміни у складі спинно-мозкової рідини (СМР) при розсіяному склерозі та ідіопатичному поперечному мієліті подібні. Лікування ОПМ завжди консервативне.
Нижче наводимо опис двох випадків захворювання у молодих жінок, які перебували на лікуванні у відділенні ангіоневрології ІНВХ.
1. Хвора К., 30 років, вступила до клініки зі скаргами на слабкість у дистальних відділах обох рук, оніміння в них, відсутність рухів у лівій нозі, слабкість у правій нозі, оніміння з відчуттям «повзання мурашок» від рівня верхньої третини грудної клітки , відчуття стягування м'язів живота, відсутність можливості кашляти, сміятися через слабкість, скутість м'язів грудної клітки, затримку сечі.
Захворіла гостро, раптово відчувши різкий біль у грудній клітці зліва, з неврологічними симптомами, що практично відразу розвинулися, що опускаються зверху вниз.
В анамнезі у хворої рецидивна герпетична інфекція, порушення менструального циклу, гіпотиреоз. Напередодні захворювання протягом трьох днів рідкий стілець,субфебрилітет.
У клінічній картині – швидке прогресування тетрапарезу, до плегії в лівій нозі та правій руці, неможливість самостійного сечовипускання, розвиток трофічних порушень у вигляді великого пролежня крижів та лівого стегна з глибоким некрозом тканин. Показники крові та сечі у перші дні госпіталізації в нормі, з другого дня – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, запальні зміни у сечі – до кінця третього тижня. В аналізі СМР – білково-клітинна дисоціація, переважно нейтрофільний плеоцитоз. На МРТ шийно-грудного відділу хребта від С4 до ТН1-хребців — зміни запального характеру. Консервативна терапія включала дегідратуючі препарати (лазикс, L-лізин, маніт), противірусні засоби (вальтрекс, панавір по 5 мл внутрішньовенно струминно за схемою: перші три дні з інтервалом 48 годин, наступні дві ін'єкції - з інтервалом 72 години), корті у сумарній дозі 5000 мг внутрішньовенно крапельно), судинні препарати, антибіотикотерапія з другого дня хвороби. Хірургічне лікування пролежнів проводилося на 2-3 місяці захворювання. Проводилася катетеризація сечового міхура, в подальшому у зв'язку з затримкою сечі, що зберігається, накладена епіцистостома.
Повільне відновлення рухових функцій почалося наприкінці першого місяця лікування. Наприкінці четвертого місяця хвора зі сторонньою допомогою встає з ліжка, робить кілька кроків по палаті, кидає і ловить м'яч, хоча дрібні рухи в кистях ще порушені, самостійне сечовипускання неможливе.
Клінічний діагноз – гострий поперечний мієліт з вираженим тетрапарезом, порушенням тазових функцій та трофічними порушеннями.
Таким чином, у хворої гостро розвинулася клінічна картина вогнищевого мієліту на рівні нижньошийних-верхньогрудних.сегменти спинного мозку. Швидке прогресування захворювання протягом першої доби призвело до формування тяжкого неврологічного дефіциту. Проведена патогенетична та симптоматична терапія поки що не дозволила повністю відновити втрачені функції спинного мозку, що, можливо, стане подальшим інвалідизуючим фактором.
2. Друге спостереження пов'язане з особливостями диференціальної діагностики поперечного мієліту та розсіяного склерозу.
Нижче наводиться історія хвороби жінки, 47 років, у якої протягом доби гостро розвинулася виражена слабкість у руках та ногах, оніміння тулуба з рівня молочних залоз, затримка сечовипускання. У дебюті захворювання відзначалися виражені болі оперізувального характеру у грудній клітці. У неврологічному статусі — легкі окорухові розлади, горизонтальний ністагм при крайніх відведеннях, зниження карпорадіальних рефлексів, пожвавлення колінних та ахілових рефлексів, провідникові розлади чутливості від ТН2 донизу.
При МРТ-дослідженні шийного відділу хребта виявлено множинне вогнищеве ураження спинного мозку демієлінізуючого характеру на рівні С5-С6-С7-ТН1-хребців та на рівні ТН8-ТН9-хребців. При ЕНМГ-дослідженні визначається зниження провідності на правій руці на кшталт аксонопатії, в ногах - на кшталт аксономієлінопатії. Відзначалося зниження вібраційної чутливості у ногах до 6–7 секунд. В аналізі СМР виявлено підвищення рівня антитіл i gG.
На очному дні визначається збліднення диска зорового нерва обох очей. МРТ-дослідження головного мозку – без осередкових змін. Проводилося лікування кортикостероїдами (пульс-терапія солу-медролом у сумарній дозі 5000 мг внутрішньовенно з переходом на преднізолон усередину за відомою схемою), використовувалисясудинні препарати (трентал, реосорбілакт, актовегін), протинабрякові засоби, препарати, що покращують обмінні процеси та інші симптоматичні засоби.
Досить швидко у хворої стали відновлюватися втрачені функції – рухові, розлади чутливості, самостійне сечовипускання. На момент виписки зі стаціонару (3-4-й тиждень хвороби) пересувається самостійно, парез відновився до ступеня легені, рівень чутливих розладів знизився до ТН10 і продовжує відновлюватися, мочиться самостійно.
Була проведена диференціальна діагностика між гострим мієлітом, спинальним інсультом та розсіяним склерозом. В результаті діагностики встановлено клінічний діагноз - гострий розсіяний енцефаломієліт (імовірний розсіяний склероз) з тетрапарезом, вираженим у лівій руці, помірним у ногах, провідниковими розладами чутливості, тазовими розладами в стадії відновлення функцій.
Отже, вищеописані клінічні спостереження відбивають гостре початок захворювання, швидке прогресування важких неврологічних розладів, проблеми диференціальної діагностики. Результат захворювання у цих хворих варіює від повного відновлення функцій до відсутності мінімальної позитивної динаміки. Прогноз найчастіше сприятливий при підгострому розвитку хвороби, у молодому віці, або в тому випадку, коли початковий діагноз поперечного мієліту після завершення обстежень хворого трансформується в інше, легше в прогностичному плані захворювання.
З урахуванням вищевикладеного гострий мієліт – тяжке, але курабельне захворювання, успіх лікування якого залежить від поширеності процесу та своєчасної діагностики.
1. Авер'янов Ю.М., Котова О.В., Шашкова О.В. Гострийпоперечний мієліт// Неврологічний журнал. - 2002. - № 2. - С. 17-21.