Випадок успішного лікування дитини з важким отруєнням ізоніазидом, Інтернет-видання - Новини
Повернутись до номера
Випадок успішного лікування дитини з тяжким отруєнням ізоніазидом
Автори: Курочкін М.Ю., Григор'єв В.А., Білоус Д.К., Горєлкін І.І., Запорізький державний медичний університет, кафедра дитячих хвороб, курс дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, Запорізька міська дитяча багатопрофільна клінічна лікарня № 5
Версія для друку
Щорічно до відділення АІТ та ХД надходить до 100 хворих з діагнозом «гостре медикаментозне отруєння». Особливе місце серед них займають отруєння протитуберкульозними препаратами, що пов'язано з їх високою токсичністю та збільшеною доступністю через важку епідеміологічну ситуацію щодо захворюваності на туберкульоз для населення, і зокрема для дітей. Простежується чіткий взаємозв'язок ефективності терапії з її своєчасністю та адекватністю.
Одним із групи протитуберкульозних препаратів, що викликають найбільш тяжкі клінічні прояви при передозуванні, є ізоніазид. У токсичних дозах ізоніазид конкурує з піридоксальфосфатом за глутаматдекарбоксилазу. Це призводить до пригнічення синтезу ГАМК - гальмівного медіатора ЦНС, внаслідок чого можуть розвиватися судоми, у м'язах посилюється утворення лактату. Оскільки ізоніазид інгібує перетворення лактату в піруват, може виникати лактатацидоз, що не піддається лікуванню.
Ізоніазид швидко всмоктується, переважно у тонкій кишці. Його сироваткова концентрація досягає максимуму через 1-2 години після прийому. Об'єм розподілу ізоніазиду становить близько 0,6 л/кг; препарат майже не зв'язується із білками. Головний шлях елімінації – ацетилювання до ацетилізоніазиду, що гідролізується до ізонікотинової кислоти. Приблизно15% ізоніазиду виводиться у незміненому вигляді із сечею. Т1/2 ізоніазиду дорівнює 1-4 год.
Клінічна картина. Перші ознаки отруєння - нудота, блювання, запаморочення, дизартрія, сонливість, сплутаність свідомості - з'являються через 30-60 хв після прийому внутрішньо більше 20 мг/кг ізоніазиду. При тяжкому отруєнні можливі пригнічення дихання, судоми, лактатацидоз, кома. Судоми зазвичай тривалі і не купіруються протисудомними засобами. Якщо судом немає, то лактатацидоз немає.
Наприклад наводимо таке клінічне спостереження.
До нашої клініки надійшла дитина П., 12 років, з діагнозом «гостре медикаментозне отруєння ізоніазидом тяжкого ступеня». З анамнезу стало відомо, що напередодні ввечері дівчинка прийняла для суїциду приблизно 5 г ізоніазиду. Після цього хвору було госпіталізовано до районної лікарні з такими клінічними проявами, як втрата свідомості, розвиток судом, пригнічення дихання. Пацієнтці проведено екстрену оротрахеальну інтубацію, переведення на штучну вентиляцію легень у режимі помірної гіпервентиляції, катетеризацію підключичних вен праворуч і ліворуч, дезінтоксикаційну терапію у вигляді форсованого діурезу. З урахуванням наявності негативної динаміки, а також необхідності проведення сеансу гострого гемодіалізу хвора була переведена до нашої клініки.
При надходженні час експозиції з прийому ізоніазиду становив близько 16 годин. Рівень свідомості – кома II, за шкалою коми Глазго – 5 б., шкірні покриви бліді, мармурові, холодні на периферичних частинах кінцівок; атонія, арефлексія, самостійне дихання відсутня, клінічні прояви набряку головного мозку, що починається. Лабораторно клінічні та біохімічні показники компенсовані. Показники кислотноосновногостану (КОС) венозної крові: pH = 7,27, pO2 = 40 мм рт.ст., pCO2 = 53 мм рт.ст., ВЕ = -7 ммоль/л. Проводилася ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції під контролем кислотнолужного стану та газів крові. Гемодинамічні показники компенсовано. Через дві години з моменту надходження після проведення необхідних обстежень хворий розпочато сеанс гострого бікарбонатного гемодіалізу апаратом Fresenius 4008s, діалізатор F6, заповнення контуру NaCl 0,9%, гепаринізація — 5000 ОД, тривалість 6 годин, швидкість кровотоку 150 мл 13,5 мСм, ультрафільтрація – 500 мл, судинний доступ – веновенозний. Враховуючи тенденцію до гіпотензії (АТ = 88/46 мм рт.ст.), проводилася підтримка гемодинаміки інфузією дофаміну зі швидкістю 6-9 мкг/кг/хв. Після 2 годин гемодіалізу відмічено відновлення елементів свідомості у вигляді психомоторного збудження, що вимагало планової седації хворої. Після закінчення діалізу проведена антидотна терапія піридоксином у дозі 2,5 г внутрішньовенно протягом 30 хв, церебропротекція натрію оксибутиратом, глюкокортикостероїди, антибактеріальна терапія. Стан дитини стабілізувався, гемодинаміка нормалізувалася. Контроль КОС крові підтвердив нормалізацію показників. Через 12 годин повторно введено 1 г піридоксину внутрішньовенно протягом 30 хв, стан поступово покращувався, свідомість відновилася повністю, без неврологічного дефіциту, проведена екстубація трахеї, відмінена інфузія дофаміну. На 4-й день хвора в стані ближче до задовільного була переведена.
Таким чином, можна зробити висновок, що головними напрямками терапії отруєнь ізоніазидом є:
1) гемодіалізна терапія, що дозволяє:
- Вивести ізоніазид з організму;
— коригувати лактатацидоз, що виникає;
- купіруватинабряк мозку;
2) антидотна терапія піридоксину гідрохлоридом;
3) симптоматична терапія, спрямовану підтримку вітальних функцій організму, церебропротекцию.
Даний клінічний випадок свідчить про те, що адекватна та своєчасна терапія дозволяє відносно швидко досягти позитивних результатів з повним відновленням усіх функцій органів та систем без втрати працездатності.