Виразкова хвороба шлунка (виразка шлунка) та дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба (пептична виразка) - хронічне рецидивне захворювання, що проявляється клінічно функціональною патологією гастродуоденальної зони, а морфологічно - порушенням цілісності її слизового та підслизового шарів з подальшим утворенням рубця. У старшому віці частіше зустрічається виразка шлунка, а в молодому – виразка дванадцятипалої кишки; співвідношення у чоловіків та жінок становить 4:1.
Етіологія та патогенез.
До основних етіологічних факторів розвитку виразки (виразки шлунка) відносяться Helicobacter pylori (НР), гострі та хронічні нервово-психічні впливи, аліментарні похибки та прийом деяких лікарських препаратів, здатних викликати розвиток гострої виразки шлунка, шкідливі звички (куріння, зловживання). Особливу роль відіграють генетична схильність та ряд захворювань та синдромів, що призводять до гіпоксії та ішемії слизової оболонки шлунка з порушенням її резистентності. Патогенез виразкової хвороби досі остаточно не вивчений.
Під впливом вищевикладених причин та внаслідок порушення рівноваги між агресивною дією шлункового соку та факторами захисту слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки розвиваються процеси ульцерогенезу. У нормі рівновага між факторами агресії та захисту підтримується узгодженою взаємодією нервової та ендокринної систем.
До посилення агресивних факторів призводять хелікобактерна інфекція, гіперпродукція соляної кислоти та пепсину, порушення гастродуоденальної моторики (дуоденогастральний рефлюкс), аутоімунна агресія та прийом проульцерогенних харчових продуктів. Зниженню факторів захисту слизового бар'єру шлунка сприяють зменшення загальної продукції слизу зі зміною її якісного складу, падіння секреціїбікарбонатів та активної регенерації поверхневого епітелію слизової оболонки шлунка. До факторів захисту відносяться оптимальне кровопостачання слизової оболонки та синтез ряду медіаторів (простогландинів, енкефалінів).
У патогенезі виразкової хвороби шлунка (виразки шлунка) та дванадцятипалої кишки неабияку роль відіграють дисфункції парасимпатичної та симпатико-адреналової систем, порушення в гіпоталамо-гіпофізарній системі, а також розлади діяльності периферичних ендокринних залоз та гастроінтестинальної енд.
Класифікація
I. Локалізація виразкового дефекту.
- 1.1. Кардіального та субкардіального відділів шлунка.
- 1.2. Медіогастральний.
- 1.3. Антральний відділ.
- 1.4. Пілоричного каналу та препілоричного відділу, або малої та великої кривизни шлунка (передньої та задньої стінкою).
2. Виразка дванадцятипалої кишки.
- 2.1. Бульбарна локалізація (передня та задня стінка).
- 2.2. Постбульбарна локалізація.
- 2.2.1. Проксимальний відділ дванадцятипалої кишки.
- 2.2.2. Дистальний відділ дванадцятипалої кишки.
II. Фаза перебігу захворювання.
3. Загасне загострення.
1. Вперше виявлена виразка.
2. Латентний перебіг.
3. Легкий перебіг.
4. Середнього ступеня тяжкості перебігу.
5. Тяжкий або безперервно рецидивуючий перебіг.
1. Мала виразка (до 0,5 см у діаметрі).
2. Велика виразка (понад 1 см у шлунку та 0,7 см – у цибулини дванадцятипалої кишки).
3. Гігантська виразка (більше 3 см у шлунку та 1,5-2 см - у дванадцятипалій кишці).
4. Поверхнева виразка (до 0,5 см завглибшки від рівня слизової оболонки)оболонки шлунка).
V. Стадія розвитку виразки (за даними ендоскопічного дослідження).
1. Стадія збільшення виразки та наростання запальних явищ.
2. Стадія найбільшої величини та найбільш виражених ознак запалення.
3. Стадія стихання ендоскопічних ознак запалення.
4. Стадія зменшення виразки.
5. Стадія закриття виразки та формування рубця.
VI. Стан слизової оболонки гастродуоденальної зони із зазначенням локалізації та ступеня активності.
1. Поверхневий гастрит І, ІІ, ІІІ ступеня активності.
2. Гіпертрофічний гастрит.
3. Атрофічний гастрит.
4. Бульбодуоденіт катаральний (I, II, III ступеня активності).
5. Атрофічний бульбит та дуоденіт.
VII. Порушення секреторної функції шлунка.
VIII. Порушення моторно-евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки.
1. Гіпертонічна та гіперкінетична дисфункція.
2. Гіпотонічна та гіпокінетична дисфункція.
3. Дуоденогастральний рефлюкс.
IX. Ускладнення виразкової хвороби.
3. Пенетрація із зазначенням органу.
5. Стеноз воротаря.
6. Реактивний панкреатит, гепатит, холецистит.
Х. Терміни рубцювання виразки.
1. Звичайні терміни рубцювання (виразка шлунка – 6-8 тижнів, виразка 12-палої кишки – 3-4 тижні).
2. Виразки, що тривало не рубцяться (виразка шлунка - більше 8 тижнів, виразка дванадцятипалої кишки - більше 4 тижнів).
Клінічні прояви виразкової хвороби (виразки шлунка) різноманітні, їх варіабельність залежить від статі, віку, сезонності, локалізації та величини виразкового дефекту, особистісних особливостей пацієнта та його професійних нахилів.
Виразкова хвороба(пептична виразка) представлена 2 клініко-морфологічними варіантами: виразкою шлунка та виразкою дванадцятипалої кишки. Розмежування обох форм захворювання можливе за допомогою клінічних, рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження.
Провідним симптомом зазвичай є больовий. За характером клінічного болю можна припустити локалізацію виразки в шлунку за наявності ранніх болів. Навпаки, нічний і голодний біль характерні для виразок, розташованих біля воротаря і в дванадцятипалій кишці. Як правило, біль локалізується в епігастральній ділянці, причому при виразці шлунка - переважно в центрі епігастрію або зліва від серединної лінії, а при виразці дванадцятипалої кишки - в епігастрії праворуч від серединної лінії. Болі можуть бути невеликою інтенсивності, тупі, ниючі або носити свердлюючий, ріжучий, переймоподібний характер. За наявності останніх потрібна диференціація із синдромом "гострого живота". Періодичність болю пов'язана із загостреннями виразкової хвороби (часто навесні чи восени). Характерно зменшення больового синдрому після прийому антацидів, молока та після їжі, часто воно настає після блювання.
Диспептичний синдром представлений типовими симптомами: печією, відрижкою, нудотою, блюванням, порушенням апетиту та випорожнень. Печія зустрічається у 60-80% хворих, які страждають на виразкову хворобу. Вона спостерігається не тільки в період загострення, але може продовжуватися протягом кількох років і мати періодичний (сезонний) характер. Печія може виникати в ті ж терміни після їди, що і болі, але не у всіх хворих цей зв'язок носить виражений характер. Іноді печія може бути єдиним суб'єктивним проявом виразкової хвороби. Відрижка при виразковій хворобі частіше виникає при виразці шлунка, ніж при виразці дванадцятипалої кишки, а її появаобумовлено недостатністю кардії та антиперистальтичними рухами шлунка.
Блювота при виразковій хворобі буває відносно рідко. Вона може виникати на висоті болю, приносячи полегшення хворому, тому пацієнти часто викликають її для полегшення стану. Блювота, що неодноразово повторюється, характерна для стенозу воротаря або зустрічається у неврівноважених хворих з вираженою вегетативною лабільністю. Нудота значно частіше спостерігається при хронічному гастриті та виразці шлунка і зовсім не характерна для виразки дванадцятипалої кишки.
Апетит при виразковій хворобі зазвичай добрий і може бути навіть підвищеним. Запори, особливо в осіб молодого віку, нерідко супроводжують хронічну виразку дванадцятипалої кишки. Є низка клінічних особливостей, залежить від локалізації виразок та його кількості.
Характерними симптомами кардіальних та субкардіальних виразок є:
слабка вираженість больового синдрому, болі іррадіюють в ділянку серця, чітко пов'язані з їдою і легко знімаються після прийому антацидів;
болі досить часто супроводжуються печією, відрижкою та блюванням у зв'язку з недостатністю кардіального сфінктера та розвитком эзофагогастрального рефлюксу;
болі часто поєднуються з грижею стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагітом.
Найбільш характерним ускладненням є кровотечі, а чи не перфорація. Найчастіша локалізація шлункових виразок - мала кривизна шлунка. При такій локалізації у клінічній картині відзначають таке:
- болі виникають через 1-1,5 год після їжі, припиняються після евакуації їжі зі шлунка, іноді бувають пізні голодні болі, які мають ниючий характер, локалізуються в надчеревній ділянці (дещо ліворуч від серединної лінії) і виникають у осіб старше 40 років;
- шлункова секреція найчастіше нормальна;
- печія, нудота, рідше блювання;
- Можлива малігнізація виразки.
Виразки великої кривизни шлунка трапляються рідко і в 50% випадків є провісниками раку шлунка.
Препілоричні виразки зустрічаються в основному в осіб молодого віку і клінічно подібні до виразки дванадцятипалої кишки.
Особливості виразок пілоричного каналу полягають у тому, що вони відрізняються наполегливим перебігом, протікають з характерним больовим синдромом (болі носять нападоподібний характер) і рідко пов'язані з прийомом їжі. Характерні завзята печія, надмірне відділення слини, почуття розпирання та повноти в епігастрії після їжі. При багаторічному рецидивуванні виразки пілоричного відділу шлунка можуть ускладнюватись стенозом воротаря; іншими частими ускладненнями є кровотеча, перфорація, пенетрація та малігнізація.
Для поєднаних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки характерні постійне рецидивування захворювання, повільне рубцювання виразки та часті ускладнення.
Найчастішим ускладненням виразкової хвороби є кровотеча (у 20% хворих). Кровотеча зазвичай виникає в період загострення та часто загрожує життю хворого.
Клінічна картина виразкової кровотечі складається з кривавого блювання, дьогтеподібного випорожнення та судинного колапсу. Приховані кровотечі можна виявити лише за дослідження калу з допомогою реакції Вебера.
При перфорації виразки виявляються ознаки гострого живота: позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, зникнення печінкової тупості при перкусії, дефект м'язів.
Лікування та профілактика.
Лікування виразкової хвороби у хворих з вперше виявленими виразками шлунка та дванадцятипалої кишки, гігантськими виразками та ускладненим перебігом захворюваннянеобхідно проводити за умов стаціонару.
Раціональна терапія пептичної виразки повинна включати наступні обов'язкові елементи: режим, лікувальне харчування, медикаментозне лікування, психотерапію, фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування.
Сучасні підходи до дієтотерапії при виразковій хворобі характеризуються відмовою від суворих раціонів, призначення дієти має сенс лише за наявності ускладнень. Більш раціональна дієта при виразковій хворобі відповідає столу №5.
У період загострення необхідно суворо дотримуватись дробності в харчуванні і дотримуватися правильного режиму прийому їжі; харчові продукти повинні мати хороші буферні властивості і містити належну кількість білка (120-140 г).
Медикаменти, які застосовують при лікуванні пептичних виразок, можна розділити на 5 груп:
препарати, що впливають на кислотно-пептичний фактор (антациди та Н2-блокатори гістаміну, антисекреторні засоби). До них відносяться двовуглекисла сода, карбонат кальцію, окис магнію, трисилікат магнію, гідроксид алюмінію (альмагель, фосфалюгель, гелюкс-лак, маалокс); циметидин, ранітидин, гастроцепін;
препарати, що покращують слизовий бар'єр шлунка (денол, трибімол);
препарати, які збільшують синтез ендогенних простогландинів (ендопростил);
антибактеріальні та антисептичні засоби (тетрациклін, амоксицилін, ампіцилін, трихопол, фуразолідон та ін.);
препарати, що нормалізують моторно-евакуаторні порушення шлунка та дванадцятипалої кишки (церукал, реглан, мотиліум).
У лікуванні виразкової хвороби часто використовуються різні схеми комбінованої терапії (двох-, трьох- і чотирикомпонентна), що включають антибактеріальні препарати в поєднанні з противиразковими.
Психотерапія передбачаєлікування психоневротичних реакцій функціонального походження та з успіхом може застосовуватися при больовому синдромі або його очікуванні. Фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування найчастіше застосовується в період ремісії та для профілактики загострень.
Профілактика виразкової хвороби в цілому включає профілактику будь-яких захворювань травної системи. Профілактика рецидивів виразкової хвороби полягає в динамічному (диспансерному) спостереженні за хворими з обов'язковим оглядом та клініко-ендоскопічним обстеженням 2 рази на рік.
Як профілактика загострень рекомендуються чергування режиму праці та відпочинку, нормалізація сну, відмова від шкідливих звичок, раціональне п'ятиразове харчування та використання дво- чи трикомпонентної терапії протягом тижня кожні 3 місяці.