Виразковий стеноз як ускладнення виразки пептики
Стеноз з непрохідністю вихідного отвору воротаря або дванадцятипалої кишки може бути пов'язаний з рубцюванням або зі спазмом та запальним набряком, що супроводжують гостру виразку. Серед інших причин відзначають рак дистальної частини шлунка або дванадцятипалої кишки та хворобу Крона.
Симптомы.Блювота, що повторюється, можлива при виразці пілоричного відділу без стенозу, так що одного тільки цього симптому для діагнозу недостатньо. Однак якщо об'єм блювотних мас великий, блювання з'являється наприкінці дня або містить їжу, з'їдену більше ніж за 6 годин до нападу блювання, слід припустити застій у шлунку. Стійкий метеоризм або почуття переповнення після їжі та втрата апетиту також наводять на думку про стеноз. Тривале блювання може бути причиною схуднення, дегідратації та алкалозу. Деякі хворі ігнорують або заперечують наявність симптомів, звертаючись за допомогою тільки тоді, коли стеноз зайшов дуже далеко.
Діагноз.Якщо первинний огляд та опитування хворого дозволяють припустити стеноз, то шляхом фізикального дослідження, аспірації шлункового вмісту або рентгенологічного дослідження можна отримати об'єктивні дані про наявність застою. Застій у шлунку слід припускати, якщо при суккусії виявляється шум плескоту протягом 6 годин після їжі або якщо аспірація шлункового вмісту натщесерце після сну дає вихід понад 200 мл рідини або залишків їжі. Коли аспірація шлункового вмісту вказує на значну затримку, потрібно випорожнити шлунок та провести ендоскопічне або рентгенологічне дослідження для виявлення локалізації, причин та ступеня обструкції.
Доброякісний стеноз ймовірний, якщо шлунок сильно розширений і має місце значний застій їжі (або барію) через 24 год після її прийому.
Лікування.Якщо первинні дослідження дають підставу припустити, що стеноз пов'язаний з набряком або спазмом через гостру виразку пілоричного відділу або дванадцятипалої кишки, то рекомендується відсмоктувати шлунковий вміст і паралельно вводити Н2-блокатори внутрішньовенно (циметидин). 300 мг, ранітидин по 50 мг або фамотидин по 20 мг кожні 6 годин). Потрібна корекція дегідратації та порушень балансу електролітів, зумовлених тривалим блюванням та аспірацією шлункового вмісту через ніс. Препарати, що підсилюють моторику, не показані. Як правило, обструкція ліквідується через 2-5 діб.
На цей час про випорожнення шлунка можна судити виходячи з проби з прийомом фізіологічного розчину. У нормі після введення 750 мл 0,9% натрію хлориду в шлунку через 30 хв повинно залишитися менше 350 мг. Якщо адекватне випорожнення відновлено, можна призначати рідку дієту. Прогрес оцінюється за обсягом залишку в шлунку натще - має бути меншим за 200 мл. На той час хворий починає приймати ліки внутрішньо і дієта поступово розширюється. Для визначення залишкової обструкції та перебігу основного захворювання – виразки – використовуються ендоскопія та рентгенологічне дослідження. Навіть при успішному лікуванні є тенденція до рецидивування і, зрештою, розвивається рубцевий стеноз. Для його попередження застосовується балонна дилатація.
При непрохідності, значною мірою обумовленої рубцюванням, вихідний отвір слід розширити за допомогою балонної дилатації або якщо вона безуспішна, шляхом операції. Зазвичай, коли у хворого сильно розтягнутий шлунок, виявляється значне рубцювання, що потребує хірургічного втручання після декомпресії. Якщо через тривалу непрохідність має місце недостатність харчування і показана операція, то длязниження її ризику необхідне посилене парентеральне харчування поряд із корекцією порушеного електролітного балансу.