Вірусний гепатит С у вагітних сучасна проблема акушерства, №03

Розглянуто шляхи передачі вірусу гепатиту С, методи та підходи до діагностики, принципи лікування захворювання, тактика ведення пологів у жінок з вірусним гепатитом С, спостереження за станом здоров'я дитини після народження.

У ході розслідування було здійснено на шляху до hepatitis C virus transfer, методів і відповідей на diagnostics, принципи термічної хвороби, tactics conducting birth in women with viral hepatitis C, observation status of health of child birth.

Вірусний гепатит С (HCV) є однією з найактуальніших і невирішених проблем, що визначається особливою тяжкістю перебігу та широкою поширеністю захворювання. Актуальність проблеми стає ще більш значущою в акушерстві та педіатрії у зв'язку з неухильним наростанням питомої ваги захворювання, високим ризиком внутрішньоутробного зараження та можливістю інфікування новонародженого під час пологів та післяпологового періоду.

Збудник гепатиту С є однонитковим РНК-вірусом, що належить до окремого роду сімейства флавівірусів. Різна послідовність нуклеотидів утворює щонайменше шість генотипів. Хоча вірус гепатиту С трапляється у всіх країнах світу, його поширеність, а також структура генотипів варіює. Наприклад, у Європі та США наявність антитіл до вірусу гепатиту С виявлено у 1–2% населення, тоді як у Єгипті приблизно 15% мають позитивну реакцію на ці антитіла. Крім сексуальних контактів та вертикальної передачі (від інфікованої матері до її дитини), гепатит передається також через кров. Раніше його головним джерелом були донорська кров та препарати крові, але тепер він практично ліквідований завдяки введенню перевірокдонорської крові. Більшість нових інфікувань відбувається у наркоманів, які використовують нестерильні шприци. При сексуальних контактах можлива передача вірусу варіює, наприклад, у індивідуумів, які підтримують стабільні моногамні відносини з інфікованим партнером, ризик зараження менше, ніж у осіб із кількома сексуальними партнерами. Дослідження, проведене в Іспанії, показало, що факторами ризику наявності позитивної реакції на антитіла до гепатиту С є незахищені позашлюбні статеві контакти. Вважається, що ризик придбання інфекції гепатиту С зростає із зростанням числа сексуальних партнерів. Прояви гострого інфекційного гепатиту С є клінічно яскраво вираженими, і лише в незначної кількості пацієнтів виникає жовтяниця. Однак інфекція набуває хронічного характеру приблизно в 85% випадків, і тоді практично у всіх пацієнтів розвиваються гістологічні ознаки хронічного гепатиту. Крім цього, приблизно у 20% хворих через 10-20 років після первинного інфікування розвивається цироз печінки. До ускладнень цього захворювання також відносяться злоякісна гепатома та екстрагепатичні симптоми.

Оскільки у тканинній культурі розмноження вірусу відбувається повільно і немає систем виявлення антигену, клінічна діагностика зводиться або до визначення серологічної реакції на гепатит (антитіла до вірусу гепатиту С (анти-HCV)), або до виявлення вірусного геному (РНК вірусу гепатиту С). Перше покоління серологічних проб тестувалося антитіла з використанням неструктурного білка С100. Хоча ці аналізи були досить чутливі і специфічні, завдяки їм під час перевірки донорської крові було значно знижено поширеність посттрансфузійного гепатиту ні-А і ні-В. Включення до другогота наступні покоління аналізів різних видів антигенів (структурних та неструктурних) покращило їх чутливість та специфічність. Незважаючи на це, як і раніше, значною проблемою залишається отримання хибнопозитивних результатів, особливо у населення з групи невисокого ризику зараження, наприклад, у донорів крові. Специфічність серологічної реактивності імуноферментного аналізу (точніше, імуносорбентного аналізу з ферментною міткою) зазвичай підтверджується додатковими аналізами, наприклад дослідженнями методом рекомбінантного імуноблоту. Виявлення анти-HCV застосовується для діагностики інфекції у пацієнтів із хронічним гепатитом, цирозом печінки, злоякісною гепатомою, а також для перевірки донорської крові та органів. Однак розвиток антитіл, достатній для виявлення, іноді відбувається через кілька місяців після гострої інфекції гепатиту С, тому одним з недоліків існуючих серологічних аналізів є їх нездатність виявити гостру інфекцію гепатиту цього типу.

Гострий гепатит діагностується шляхом виявлення вірусного геному з використанням полімеразної ланцюгової реакції. РНК вірусу гепатиту С можна виявити у сироватці крові пацієнта до початку сероконверсії. Оскільки гепатит С викликається РНК-вірусом, вірусний геном має бути транскриптований в ДНК (зворотна транскрипція - реакція полімеризації), доки він не розмножиться шляхом одиничної або подвійної ланцюгової реакції полімеризації. Нещодавно були розроблені аналізи на визначення числа вірусних геномів. Обчислення вірусних геномів має важливе значення для спостереження за реакцією на антивірусну терапію та оцінки інфективності індивіда. Останнє безпосередньо пов'язані з передачею вірусу гепатиту З матері до дитини.

Лікування жінок під час вагітності

Длялікування вагітних жінок, інфікованих вірусом гепатиту С, має проводитись загальна оцінка здоров'я матері. Насамперед необхідно обстежити жінку на наявність характерних ознак хронічних захворювань печінки. За відсутності печінкової недостатності після народження дитини проводиться більш докладне гепатологічне обстеження. Загальні рекомендації під час вагітності включають інформацію про незначний ризик зараження статевим шляхом і практичні поради щодо того, як уникнути побутової передачі вірусу через кров (наприклад, користуватися тільки своїми зубними щітками і бритвами, акуратно перев'язувати ранки і т. д.). Щодо можливості зараження статевим шляхом, то за наявності в сім'ї інфікованого хворого рекомендується протестувати родичів хоча б раз на анти-HCV. Хоча прийняття рішення про використання презервативу цілком залежить від подружжя, необхідно підкреслити, що передача вірусу гепатиту С при сексуальних контактах у стабільних сімейних парах малоймовірна і відбувається рідко.

Інфікована вагітна жінка повинна знати, як наявність захворювання вплине на вагітність та народження дитини, а також на можливість її інфікування. У дослідженнях повідомлялося про передачу вірусу гепатиту С від матері до дитини, при цьому вказувалася різна частота передачі (від 0% до 41%). Загалом вважають, що 5% інфікованих матерів, які не інфіковані ВІЛ, передають інфекцію новонародженим. Вірусна обтяженість матері є важливим фактором ризику при вертикальній передачі: відомо, що її ймовірність більша, якщо концентрація РНК вірусу гепатиту С у сироватці крові матері більше 106–107 copies/ml. Зіставлення ступеня передачі вірусу за матеріалами різних клінік показало, що тільки у2 з 30 жінок, які передали інфекцію дитині, вірусне навантаження склало менше 106 copies/ml. Якщо пацієнтка одночасно ВІЛ-інфікована, то це підвищує ступінь ймовірності передачі вірусу гепатиту С (від 3,7% серед пацієнток з гепатитом С до 15,5% серед жінок, інфікованих, крім цього, вірусом імунодефіциту людини), можливо, через зростання рівня РНК вірусу гепатиту С у матері. Тому протягом вагітності необхідно вимірювати вірусне навантаження матері, приблизно в першому і третьому триместрах. Це дозволило б точніше оцінити ризик можливої ​​передачі інфекції новонародженому. Там, де це можливо, не слід використовувати пренатальні діагностичні методики через потенційну можливість внутрішньоутробної передачі інфекції. Їх проведення необхідно всебічно обґрунтувати, а жінку відповідно повідомити про це. При цьому відсутні дані, що під час вагітності при гострій або хронічній інфекції гепатиту С підвищується ризик акушерських ускладнень, включаючи аборти, мертвонароджені, передчасні пологи або вроджені вади. У звіті про документований випадок гострого гепатиту С у другому триместрі вагітності не повідомлялося про передачу інфекції від матері до дитини. Роль антивірусної терапії під час вагітності потребує подальшого вивчення. Теоретично зниження вірусного навантаження гепатитом З повинне знизити ризик вертикальної передачі. При цьому інтерферон та рибавірин не застосовувалися для лікування вагітних жінок, хоча альфа-інтерферон використовувався для лікування хронічного мієлогенного лейкозу у вагітних. Такі пацієнтки з гематологічними злоякісними захворюваннями добре переносять альфа-інтерферон і діти народжуються нормальними. Існує можливість, що в майбутньому буде здійснюватися терапія вагітних, інфікованих вірусомгепатиту С із високим титром.

Тактика ведення пологів у жінок із вірусним гепатитом С

Оптимальний спосіб пологів інфікованих жінок остаточно не визначено. За даними італійських учених ступінь передачі інфекції менший при пологах за допомогою кесаревого розтину, порівняно з пологами через природні родові шляхи (6% проти 32%). За даними іншого дослідження, 5,6% дітей, народжених після кесаревого розтину, також були інфіковані гепатитом С порівняно з 13,9%, які народилися через природні родові шляхи. Ця інформація повинна надаватися вагітним жінкам, інфікованим гепатитом С, при цьому незалежно вибере вона кесарів розтин чи ні, важливо, щоб це відбувалося на добровільній основі. Це допомогло б оптимізувати процес запобігання передачі інфекції дитині. При ухваленні рішення важливо знати вірусне навантаження гепатитом С у матері. Жінкам з вірусним навантаженням більше 106–107 copies/ml рекомендується кесарів розтин як оптимальний спосіб пологової допомоги. Якщо жінка вирішить народжувати через природні родові шляхи, необхідно, щоб зараження дитини було мінімізовано.

Годування груддю

Це питання необхідно докладно обговорити з інфікованою матір'ю. За даними досліджень японських та німецьких учених, РНК вірусу гепатиту С не була виявлена ​​у грудному молоці. В іншій роботі було досліджено грудне молоко 34 інфікованих жінок та результат був аналогічним. Однак за іншими даними РНК вірусу гепатиту С було виявлено у грудному молоці. Можлива передача вірусу гепатиту С через грудне молоко не підтверджується результатами досліджень, і крім цього концентрація РНК вірусу гепатиту С у грудному молоці була значно нижчою, ніж у сироватці крові. Тому наукових підтверджень того, що годуваннягрудьми є додатковим ризиком для дитини, не існує. Однак необхідно пам'ятати, що такі вірусні інфекції, як ВІЛ та людський лімфоцитний лейкоз-лімфома-1 (HTLV-1) можуть передаватися через грудне молоко. Вагітна інфікована жінка повинна це знати та зробити свій вибір щодо годування груддю.

Спостереження за станом здоров'я дитини після народження

Література

  1. Балаян М. С., Михайлов М. І. Енциклопедичний словник "Вірусні гепатити". М: Ампіпрес. 1999.
  2. Бойченко М. Н. Гепаднавіруси (сім. Hepadnaviridae, вірус гепатиту В). Медична мікробіологія, вірусологія та імунологія: Підручник / За ред. Воробйова А. А. М.: МІА, 2004. 691 с.
  3. Ігнатова Т. М., Апросіна З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вірусні хронічні захворювання печінки та вагітність // Акуш. та гін. 1993. № 2. С. 20-24.
  4. Кузьмін В. Н., Адамян Л. В. Вірусні інфекції та вагітність. М., 2005. 174 с.
  5. Малишев Н. А., Блохіна Н. П., Нурмухаметова Є. А. Методичні поради. Вірусні гепатити. Допомога для пацієнтів.
  6. Онищенко Г. Г., Черепов В. М. Про санітарно-гігієнічний благополуччя у Східному та Західному Сибіру та заходи щодо його стабілізації, що вживаються в рамках асоціації «Сибірська угода» // Охорона здоров'я України. 2000. № 2. С. 32-38.
  7. Шехтман М. М. Клініко-імунологічні варіанти гострих вірусних гепатитів та вагітність // Гінекологія. 2004, т. 6 № 1.
  8. Ющук Н. Д., Венгер Ю. Я. Інфекційні хвороби. Медицина, 2003, 543 с.
  9. Beasley RP, Hwang L.-Y. Епідеміологія з hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis і Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209-224.
  10. Berenguer M., WrightТ. Л. Віруси гепатиту В і С: молекулярна ідентифікація та цільова противірусна терапія // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Вип. 110 (2). С. 98–112.
  11. Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Вип. 4. С. 721–746.
  12. Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Ведення вагітних жінок, інфікованих ВІЛ, у лікарні Біша між 1990 і 1998 роками: аналіз 202 вагітностей // Gynecol Obstet Fertil . 2001. Вип. 29 (3). С. 211–25.
  13. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Адміністрація інтерферону-альфа під час вагітності: вплив на плід // J. Perinat. Мед. 2000. Вип. 28. С. 372–376.
  14. Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Клінічна фармакокінетика ламівудину // Clin Pharmacokinet. 1999. Вип. 36 (1). С. 41–66.
  15. Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Віруси гепатиту: передача від матері до дитини // Pathol Biol (Париж). 2002. Вип. 50 (9). С. 568–75.
  16. Стевен М. М. Вагітність і захворювання печінки // Гут. 1981. Вип. 22. С. 592–614.

В. Н. Кузьмін, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития Укаины, Москва