Вісник РНЦРР №11 • Еректильна дисфункція при раку передміхурової залози

Поліпшення якості життя пацієнтів з раком передміхурової залози після перенесеної позадилонної радикальної простатектомії за білатеральною нервозберігаючою методикою.

Матеріали та методи

При обстеженні пацієнтів загальної групи згідно з критеріями комплексного дослідження еректильної функції (n=1148) підвищення PSA більше 4 нг/мл виявлено у 5% пацієнтів (n=57). Усім пацієнтам із підвищеним рівнем PSA було рекомендовано проведення поліфокальної біопсії передміхурової залози. У 3,7% (n=42) випадків виявлено аденокарциному. Наведені дані свідчать, що комплексне обстеження еректильної функції сприяє додатковому виявленню раку передміхурової залози (РПЗ) у чоловіків зі скаргами на розлад ерекції.

Група пацієнтів з діагнозом РПЗ у цьому дослідженні була представлена 68 пацієнтами. Всім цим пацієнтам було проведено оперативне лікування раку простати: 62 пацієнти перенесли радикальну простатектомію за білатеральною нервозберігаючою методикою (92% від кількості пацієнтів з діагнозом РПЗ), у 6 випадках була виконана брахітерапія (8,8% від кількості пацієнтів з діагнозом РПЗ).

Середній вік пацієнтів після радикальної простатектомії (n=62) становив 63,0±2,2 роки (51–74 роки). Обсяг передміхурової залози за даними ультразвукового трансректального дослідження склав у середньому 46,4 ± 10,7 см 3 (18-82 см 3 ). Рівень PSA був у межах 9–22 нг /мл. Клінічна стадія РПЗ визначена за результатами обстеження, що включало: пальцеве ректальне дослідження, УЗД, комп'ютерну томографію малого тазу, остеосцинтиграфію, гістологічне дослідження біоптатів передміхурової залози. У 2 хворих виявлено РПЗ у стадії T 1 a NxM 0 , у 4 пацієнтів виявлено стадію T 1 b NxM 0 , стадію T 1 c NxM 0виявлено у 42 хворих, у 14 - стадія T 2 NxM 0 . Серед супутніх захворювань основними були ішемічна хвороба серця – 32 (51,6%) хворих, артеріальна гіпертонія у 27 (43,5%) випадках, цукровий діабет (ЦД) 2 типу – у 7 (11,3%) пацієнтів.

Радикальна простатектомія виконувалася за оригінальною методикою клініки із збереженням шийки сечового міхура, пубопростатичних зв'язок. При неможливості збереження останніх, після виконання міхурово-уретрального анастомозу накладали 2-3 проленові лігатури між шийкою сечового міхура та елементами лонних зв'язок, що залишилися після перетину та видалення передміхурової залози. Подібна фіксація імітує анатомо-фізіологічний варіант шийки сечового міхура, без натягу та деформації міхурово-уретрального анастомозу, запобігає дисинергії сечового міхура, створює умови для утримання сечі та наближеному до фізіологічного механізму акту сечовипускання в післяопер1.

Всім пацієнтам для оцінки еректильної функції проводилося анкетування (Діагностичні опитувальні шкали МІЕФ, МКФ, Госпітальна шкала тривоги та депресії), RigiScan-моніторинг, а також фармакодопплерографія за стандартною методикою з інтракавернозним введенням альпростадилу 10мк00. Пацієнтам, які у післяопераційному періоді відзначили погіршення еректильної функції для оцінки автономної іннервації кавернозної тканини, проводилося електроміографічне дослідження на апараті В iopac Student Lab Pro (США). Для виключення ознак інфравезикальної обструкції після операції через 4-5 тижнів усім хворим проводилося урофлоуметричне дослідження.

У післяопераційному періоді терміном від 3 до 12 місяців всім пацієнтам проводилося повторне обстеження.

Всім пацієнтаму післяопераційному періоді після зняття шкірних швів і через 20-30 днів після видалення уретрального катетера як обов'язковий компонент реабілітаційної терапії використовувався комплекс лікувальних гімнастичних вправ, який був спрямований на стимуляцію та зміцнення м'язів живота та промежини, що, у свою чергу, сприяє відновленню континентного сечовипускання. Враховуючи, що нетримання сечі після радикальної простатектомії найчастіше носить минущий характер і пов'язане з розсіченням м'язів тазу та деіннервацією тканин у зоні операції, яка відбувається навіть при нервозберігаючій методиці, то основний акцент проведених заходів лікувальної гімнастики був поставлений на відновлення тонусу та тренінг м'язів тазового .

На 20-30 день після видалення уретрального катетера пацієнти розпочинали виконання найпростіших фізичних вправ із поступовим збільшенням складності та обсягу навантаження. На початковому етапі протягом 10-20 днів лікувальна гімнастика здійснювалася пацієнтом у ліжку у вихідному положенні лежачи на спині, під контролем лікаря з обмеженням часу та частоти спроб. Надалі при задовільному самопочутті проводилося розширення діапазону вправ у вихідному положенні сидячи і стоячи. Тривалість заходів, що проводяться, залежала від термінів настання адекватного сечовипускання (в середньому 4-6 місяці після операції) і тривало далі після нормалізації сечовипускання.

Після виконання операції у терміни спостереження 6 місяців ознаки часткового нетримання сечі відзначалося у 9 пацієнтів (14,5%), але тільки 3 пацієнти (4,8%) потребували більш ніж одну прокладку на день.

З усіх 62 оперованих хворих у 85% (n=53) еректильна функція до операції була адекватна, проте у 9 пацієнтів до операціїбули скарги зниження якості адекватних ерекцій. З них у 5 пацієнтів був ЦД 2-го типу, у 6 пацієнтів за даними доплерівського дослідження виявлено виражені порушення пенільного кровотоку, зумовлені поширеним атеросклерозом, поєднання ЦД та атеросклерозу відмічено у 3 хворих.

На підставі даних проведеного обстеження у 51 з 62 пацієнтів (82,3%) відзначалася ЕД того чи іншого ступеня виразності після операції (Рис.1).

Мал. 1 Розподіл ступеня тяжкості ЕД через 3 місяці після радикальної простатектомії.

При обстеженні цих пацієнтів відмічалося урідження та зниження по амплітуді нічних пенільних тумесценцій при RigiScan - моніторуванні (92%, n = 57), при фармакодоплерографії у 68% (n = 42) пацієнтів відмічено значне зниження кровотоку по пенільних артеріях. (Дані електроміографії).

На підставі показників електроміографії судили про ступінь збереження кавернозних нервів. На початкових етапах спостереження (3-6 міс. після операції) стверджувати достовірно про збереження або ураження судинно-нервових пучків неможливо у зв'язку з наявним в окремих випадках парезом кавернозних нервів. У 34% (n=21) хворих після нервозберігаючої операції виявлено часткові порушення пенільної іннервації, які з часом поступово регресували, що відбилося в динаміці показників еректильної функції за шкалою МІЕФ (Рис. 2).

Мал. 2 Динаміка показників еректильної функції пацієнтів (n=21) у післяопераційному періоді у терміни спостереження до 1 року (Середні бали еректильної функції МІЕФ).

Основні параметри, що визначаються при виконанні електроміографічного дослідження через 1 рік післявиконання операції представлені у Таблиці 1.

Таб. 1. Дані електроміографії у пацієнтів до та через 12 місяців після виконання радикальної простатектомії.