Вітчизняна фтизіатрія сьогодні за підсумками робочої наради - Медичний портал «»
тематичний номер: ІНФЕКЦІЇ У ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ
До уваги учасників робочої наради були представлені доповіді, присвячені різним аспектам діагностики та лікування туберкульозу, після яких відбулася жвава дискусія. Щоб особисто ознайомитись з першочерговими потребами вітчизняної фтизіатричної служби та обговорити з провідними спеціалістами основні її проблеми, участь у роботі наради взяв і заступник міністра охорони здоров'я України Валерій Івасюк.
Питання адаптації нормативної бази з виявлення, діагностики, лікування та профілактики туберкульозу детально розкрила у своєму виступіпровідний науковий співробітник Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор медичних наук, професор Світлана Олександрівна Черенько. Вона акцентувала увагу присутніх на необґрунтованості побоювань щодо недостатньої ефективності режиму терапії на основі високоефективних протитуберкульозних препаратів – ізоніазіаду та рифампіцину (без включення етамбутолу) у підтримуючій фазі лікування. Причина рецидивів захворювання у разі криється над недостатньої ефективності самих препаратів, а відсутність контрольованого лікування. Досвід багатьох країн, які вже застосовували DOTS-стратегію, свідчить про недоцільність використання на амбулаторному етапі лікування інтермітуючих режимів терапії, які мають на увазі прийом препаратів через день і потребують дуже суворого контролю за дотриманням призначеної схеми лікування, що насправді практично недосяжно. Пропуск прийому рифампіцину при щоденному застосуванні не є небезпечним, а ось при інтермітуючому режимі лікування суттєво підвищує ризик формування резистентності.мікобактерій, тому що період напіввиведення препарату досить короткий.
Нові можливості у лікуванні мультирезистентного туберкульозу відкрило перед фтизіатрами включення до складу комплексного лікування таких хворих на антибактеріальні препарати з групи фторхінолонів. В даний час вони належать до одних з найбільш активних засобів другого ряду, причому представники останнього покоління фторхінолонів мають не тільки бактеріостатичну, але і бактерицидну дію щодо мікобактерій туберкульозу.
В ході експериментальних та клінічних досліджень підтверджено бактерицидну активність фторхінолону IV покоління моксифлоксацину. А оскільки фторхінолони є антибіотиками широкого спектра дії, то крім власне протитуберкульозної дії, вони мають ще антибактеріальний ефект щодо цілого ряду неспецифічних мікроорганізмів, які підтримують запальний процес у легеневій тканині та зумовлюють торпідний перебіг туберкульозу. При мультирезистентному туберкульозі фторхінолони застосовують тривалий час (18-24 міс), тому особливого значення набуває переносимість препарату. Респіраторні фторхінолони IV покоління добре переносяться пацієнтами, а також мають кращий профіль безпеки порівняно з першими представниками цього класу антибіотиків (практично не фототоксичні, не проникають через гематоенцефалічний бар'єр та не викликають психічних порушень).
Оскільки існуючі схеми лікування мультирезистентного туберкульозу який завжди виявляються ефективними за умов зростаючої захворюваності, пошук нових схем лікування одна із пріоритетних завдань. Застосування фторхінолонів IV покоління дозволяє підвищити ефективність терапії лікарсько-резистентного туберкульозу та є важливим резервомлікарів у боротьбі з цим захворюванням. С.А. Череня поділилася досвідом застосування моксифлоксацину, накопиченим в Інституті фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського.
Велику увагу під час робочої наради було приділено також питанням лабораторної діагностики туберкульозу, зокрема організації мікробіологічних досліджень у лабораторіях першого, другого та третього рівнів. Як зазначали учасники заходу, найсерйознішою проблемою в даний час залишається створення та організація роботи лабораторій першого рівня на базі лікувально-профілактичних закладів загальної мережі, де діагностика туберкульозу проводиться бактеріоскопічним методом. Показники виявлення туберкульозу за допомогою даного методу загальної лікувальної мережі все ще вкрай низькі, тому у співпраці з лікарями загальної практики необхідно налагодити відбір хворих з клінічними показаннями для обстеження туберкульозу, а не проводити його рутинно всім пацієнтам із симптомами респіраторних захворювань. Це дасть змогу істотно знизити витрати на дослідження за рахунок скорочення частоти їхнього необґрунтованого призначення.
Лабораторії другого рівня, що здійснюють бактеріоскопію, посів матеріалу на туберкульоз, виділення культур мікобактерій та їх ідентифікацію доцільно організовувати на базі районних та міських протитуберкульозних диспансерів з розрахунку 1 на 500 тис. населення. Лабораторії третього рівня, у яких проводиться виділення, ідентифікація культур та виконується тест на лікарську чутливість, повинні організовуватися насамперед на базі обласних установ фтизіатричної служби. Гострим питанням, що хвилює як бактеріологів, так і фтизіатрів, залишається система зовнішнього контролю за якістю виконання бактеріологічних досліджень танедостатнє кадрове забезпечення служби.
Під час робочої наради обласних фтизіатрів нам випала нагода поговорити зЮрієм Івановичем Фещенком, який люб'язно погодився розповісти читачам «Медичної газети «Здоров'я України» про актуальні проблеми сучасної фтизіатрії.
– Насамперед хотілося б дізнатися, яка динаміка захворюваності на туберкульоз відзначається в Україні останніми роками?
– На жаль, епідеміологічна ситуація із туберкульозом у нашій країні залишається вкрай складною. Захворюваність продовжує збільшуватися, переважно за рахунок таких форм, як інфільтративний та осередковий туберкульоз легень. Згідно з наявними на сьогодні статистичними даними у 2005 році захворюваність на всі форми туберкульозу в Україні склала 84,1 на 100 тис. населення, а смертність досягла 25,3.
– Під час наради активно обговорювалися схеми лікарської терапії туберкульозу, зокрема адаптовані стратегії DOTS та DOTS+. З якими основними проблемами під час лікування туберкульозу стикаються сьогодні фтизіатри?
– А як вирішується проблема подолання мультирезистентності мікобактерій туберкульозу до відомих протитуберкульозних препаратів у світі?
– Це справді дуже складне питання, на яке вчені і клініцисти поки не мають однозначної відповіді. Як перспективні напрями подолання мультирезистентності нині розглядають розробку нових раціональних комбінацій існуючих протитуберкульозних препаратів, і навіть розширення групи резервних і неспецифічних лікарських засобів. Прикладом цього може бути широке впровадження у фтизіатричну практику моксифлоксацину, що успішно застосовується у схемах комплексної терапії при мультирезистентних.формах туберкульозу. Незважаючи на високу вартість тривалого лікування цим препаратом, з ним пов'язані великі надії фтизіатрів. Як свідчать результати наших досліджень, при включенні моксифлоксацину до схем лікування до 30% хворих, які раніше були б приречені через мультирезистентність мікобактерій туберкульозу, тепер мають реальну можливість одужати.
Таким чином, пошук нових комбінацій протитуберкульозних та неспецифічних препаратів є одним із результативних шляхів боротьби з хіміорезистентним туберкульозом, особливо якщо врахувати ту обставину, що останній з ефективних протитуберкульозних препаратів – рифампіцин – був запропонований до впровадження у клінічну практику ще 1965 року! З того часу зусилля фармакологів жодного разу не увінчалися значними успіхами, і в арсеналі фтизіатрів не з'явилося жодного принципово нового протитуберкульозного препарату. А розвиток стійкості мікобактерій до відомих протитуберкульозних засобів - це багато в чому розплата і людства, і медиків за їхнє нераціональне, неправильне застосування.
Наприклад, уже багато років від імені фтизіатрів України ми намагаємося донести до широкого медичного загалу інформацію про неприпустимість призначення рифампіцину при запальних захворюваннях неспецифічної етіології, зокрема при пневмоніях. Проте навіть сьогодні, в умовах наявності в розпорядженні лікарів найширшого спектру сучасних високоефективних антибактеріальних препаратів, такі прецеденти все ще існують. Необґрунтовано широке застосування протитуберкульозних препаратів призводить до формування резистентності до них збудників туберкульозу та неспецифічних патогенів та обмежує можливості фтизіатрів у лікуванні як вперше виявлених, так і рецидивних форм.туберкульозу.
Водночас не можу не сказати про абсолютно незаслужено відсунуті на другий план хірургічні методи лікування туберкульозу, в тому числі і хіміорезистентного. Як відомо, після Другої світової війни оперативна тактика лікування низки активних форм туберкульозу повністю виправдала себе як засіб боротьби з епідемією цього захворювання в Європі.
Показання до оперативного втручання існують у багатьох хворих на туберкульоз і в даний час, але часто така можливість з ними навіть не обговорюється. Рівень хірургічної активності при туберкульозі є невиправдано низьким і становить близько 5% випадків деструктивного туберкульозу легень. У багатьох протитуберкульозних стаціонарах закриті фтизіохірургічні відділення, хоча в нашій країні поки що досить висококваліфікованих фахівців у цій галузі. Не хотілося б, щоб фтизіохірургів в Україні спіткала така ж доля, як і фахівців з лікування різних позалегеневих форм туберкульозу: кістково-суглобового, туберкульозу сечостатевої системи, очей та ін.
Наразі у нашій країні відсутня чітка інфраструктура надання допомоги пацієнтам із позалегковим туберкульозом. Лікарі не знають цієї патології, не виявляють чи неправильно лікують таких хворих. Фахівців із позалегкового туберкульозу дуже мало, їх фактично нема кому і ніде готувати. Незважаючи на ухвалену у 1999 році постанову Кабінету Міністрів про створення Всеукраїнського центру з лікування позалегкового туберкульозу, задум так і залишився на папері.
– Завершуючи нашу бесіду, хотілося б порушити питання про підвищення прихильності хворих до дотримання призначеного режиму лікування, адже воно досить тривале і через застосування відразу кількох препаратів може супроводжуватися розвитком побічних ефектів. Які шляхипідвищення профілю безпеки протитуберкульозної терапії існують сьогодні?
– Як відомо, більшість лікарських засобів може чинити не лише терапевтичний, а й негативний вплив на організм людини, і протитуберкульозні препарати у цьому сенсі не є винятком. Слід також враховувати, що дорослий пацієнт із туберкульозом, як правило, вже має й іншу супутню патологію (захворювання серцево-судинної системи, органів травлення, печінки, нирок та ін.), наявність якої зумовлює підвищення ризику прояву токсичної дії препаратів. Тому лікування пацієнтів з туберкульозом практично завжди є комплексним: крім власне протитуберкульозної терапії, хворим призначають гепатопротектори, дезінтоксикаційні засоби, вітамінотерапію та ін. У випадках непереносимості, прояви серйозної побічної дії того чи іншого протитуберкульозного препарату . Т. е. Існування стандартів терапії зовсім не виключає індивідуального підходу до лікування кожного пацієнта, і в кінцевому підсумку останнє слово завжди залишається за лікарем-фтизіатром.