Вітряна віспа, типова форма, період висипань, середнього ступеня важкості
Скарги пацієнта, епідеміологічний анамнез. Анамнез життя, status preasens, ймовірний діагноз. План обстеження хворого, додаткові методи дослідження. Температурний лист, останній діагноз. Виписний епікриз, обстеження під час виписки.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено наhttp://www.allbest.ru/
Карагандинський державний медичний університет
- Основне захворювання:вітряна віспа, типова форма, період висипань, середнього ступеня тяжкості
Караганда 2014 р.
3. Адреса: Жовтневий р-н, В\Ч № 5451
4. Місце роботи та рід занять: Військовослужбовець
5. П.І.Б. матері: ххх. Вік: 38 л.
6. Місце роботи матері: дет.сад. «Айголек», прачка
8. Хто направив до стаціонару: Мед.сан.часть. В\Ч № 5451
9.Діагноз направила установи: Гостра ангіна. Вітряна віспа?
10. Діагноз на час вступу: Вітряна віспа типова форма, період висипання.
11. Клінічний діагноз:
Основний - Вітряна віспа, типова форма, період висипань, середнього ступеня важкості
При надходженні хворий скаржився на підвищення t тіла до 39,5о С, загальну слабкість, біль у горлі, висипання на волосистій частині голови та тулуб, свербіж шкіри.
Анамнеззахворювання
16.02.14р. увечері з'явився свербіж шкіри.
17.02.14р. на волосистій частині голови, на обличчі та тулубі з'явився висип. Оглянуто лікарем військової частини, направлено до ОІБ м.Караганди.
Епідеміологічний анамнез
Служить увійськової частини № 5451, в якій є вітряна віспа, що надійшли в ОІБ з діагнозом. Контакт із ними заперечує.
Умови проживання та санітарний стан житла задовільні. Характер водопостачання централізований. Харчується у їдальні. Правила особистої гігієни дотримується завжди. Домашніх тварин та гризунів немає.
Розвиток захворювання у хворого пов'язую з поширенням вірусу зі струмом повітря вентиляційною системою, сходовим клітинам з поверху поверх і відсутністю стійкого імунітету до вірусу, т.к. хворий раніше не хворів на вітряну віспу.
1) Ймовірне джерело інфекції: хворий товариш по службі.
2) Імовірний механізм та шляхи передачі інфекції: повітряно-краплинний та контактний.
3) Ймовірний чинник передачі інфекції: повітря.
Народився у Північно-Казахстанській області, р-ні ім. Г. Мусрепова, с. Привільне. У сім'ї перший за рахунком. Вагітність та пологи у матері протікали нормально, без ускладнень. Народився доношеним. Був на грудному вигодовуванні упродовж 1 року. У сім'ї 3 дитини. Матеріально-побутові умови добрі. Перенесені раніше захворювання: ГРВІ, ангіна. Фізичний та розумовий розвиток відповідає його віку, режим харчування та відпочинку дотримується. Чи не одружений, дітей немає. Шкідливих звичок не має. Нині військовослужбовець.
Гемотрансфузії, операції не проводились. Травм, ударів не було. На «Д» обліку не перебуває.
Імунологічний анамнез
Алергічний анамнез: спокійний. Спадковість – не обтяжена. Туберкульоз, б. Боткіна, венеричні, онкологічні, нервово-психічні захворювання заперечує. Контакт із хворими на туберкульоз, венеричними захворюваннями, ВІЛ – інфекцією, ВГ заперечує. Проведені профілактичні щеплення відповідно до віку (проти туберкульозу, дифтерії, кашлюку,поліомієліту, кору, паротиту). Ускладнень після щеплень та після застосування лікарських препаратів не спостерігалося.
Температуратіла- 37,8о С,ЧСС- 64 хв,ЧД-18 хв.
Загальний стан хворогосереднього ступеня тяжкості, зумовлений інтоксикаційним синдромом та шкірними висипаннями.
Стан хворогона момент огляду середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Самопочуття не порушене. Настрій гарний. Апетит збережено. Жаги немає. Блювоти немає.
Положенняактивне, вираз обличчя бадьорий.
Поведінка хворого адекватна, контакт вступає.
Харчуваннязадовільний. Нормостенічний тип конституції.
Шкіра:фізіологічного забарвлення, вологі, шкіра тепла на дотик, еластична, тургор збережений, набряків немає. Висипання багата, поліморфна (папули, везикули, скоринки), папули рожевого кольору, везикули - червоного. Висип розташований на волосистій частині голови, на обличчі, тулубі та кінцівках, є нові підсипання. Сверблячка зберігається.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена задовільно, розподілена рівномірно. Набряків немає.
Периферичні лімфатичні вузли:поодинокі, безболісні.
Кістково-суглобова системабез видимої деформації
Стан слизових оболонок очей: не змінена, фізіологічного забарвлення.
Дихальна система:носове дихання не утруднене. Серозне, що відокремлюється в невеликій кількості. Грудна клітина нормостенічна, симетрична бере участь у акті дихання. Задишки немає. ЧДД - 18 за хв. Кашлю немає. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння рівномірно на симетричних ділянках.
При порівняльній перкусії відзначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія: межі легень у межах норми.
Аускультативно: дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються.
Серцево-судинна система:При огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено. Ps - 64 хв, ритмічний, симетричний, достатнього наповнення. Верхівковий поштовх локалізований у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Розміром 2х2 см, помірної висоти, помірної сили. Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми. Аускультативно: тони серця ясні, ритмічні.
Органи травлення:Зів помірно гіперемований, мигдалики чисті. Піднебінні мигдалики чисті. Мова чиста, волога.
Огляд живота та пальпація органів черевної порожнини: При огляді живіт звичайної округлої форми, видима перистальтика відсутня. Бере участь у акті дихання.
При пальпації живіт безболісний, черевна стінка не напружена, симптом Щеткіна – Блюмберга негативний. При пальпації по Образцову - сигма пальпується як тяжа м'яко-еластичної консистенції, рухлива, безболісна. Стан ануса: зімкнутий. Печінка на краю реберної дуги, край закруглений. Кордони печінки по Курлову: 10х8х6. Селезінка не збільшена. Стілець 1 раз на день, оформлений, щільної консистенції, акт дефекації безболісний.
Нервова система: Свідомість хворого ясна. Особливостей поведінки немає, охоче входить у контакт. Повністю орієнтований у просторі та у часі. Координацію рухів не порушено. На зовнішніх подразників реагує адекватно. Пам'ять та сон задовільні.
Органи зору.Без патології
Органи слуха.Без патології
Мочестатевая система:Нирки не пальпуються. Симптом «побиття» з обох боків негативний.Сечовипускання безболісне 4-5 разів на добу, колір сечі солом'яно-жовтий. Нетримання сечі немає.