Вивих (стор. 1 із 4)
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СУСТАВІВ.
Частота травматичних вивихів у різних суглобах не однакова. Крім того, у кожному суглобі можуть бути різні види вивихів, причому для кожного суглоба є вид, що найчастіше зустрічається.
Все це не є випадковим, а залежить головним чином від анатомо-фізіологічних особливостей, властивих тому чи іншому суглобу. Особливості ці не тільки пояснюють частоту вивихів в окремих суглобах і різні їх види, але й мають абсолютно важливе значення для розуміння патогенезу вивихів, вибору методу вправлення і подальшого лікування. Основну роль тут грають такі моменти.
1. Ступінь відповідності суглобових поверхонь між собою. Надзвичайно яскравим прикладом може бути у цьому відношенні порівняння плечового та кульшового суглобів. Обидва ці суглоби є кулястими, отже, в обох можливі всі три ступені свободи рухів. Однак у плечовому суглобі є різка невідповідність між величиною та формою головки плеча та суглобовою поверхнею лопатки, наслідком є лише прилягання головки плеча до суглобової ямки. У кульшовому суглобі головка стегна входить глибоко у вертлюжну западину, яка на три чверті покриває її з усіх боків. Зрозуміло, що вивих у плечовому суглобі може статися з більшою легкістю, ніж у тазостегновому.
2. Форма суглобової капсули, що зміцнює її зв'язковий апарат і більша або менша міцність одних частин капсули порівняно з іншими. І тут не менш яскравим прикладом можуть бути ті ж два суглоби. Якщо капсула плечового суглоба тонка, розташована рівно (без складок) і майже зовсім не має зв'язок, що зміцнюють, а передньо-нижній її відділ вільний навіть від сухожильних розтягувань, то капсула тазостегновогосуглоба дуже міцна, розташована гвинтоподібно, що ще більше зміцнює її, і має надзвичайно міцні зв'язки. Зрозуміло, що тому вивих у плечовому суглобі можливіший, ніж у тазостегновому.
3. Ставлення до суглоба прилеглих м'язів. Наприклад, плечовий і, особливо, кульшовий суглоби оточені з усіх боків товстим шаром потужних м'язів, тоді як ліктьовий суглоб розташований поверхнево; апофізи кісток, що утворюють його, рельєфно вимальовуються і доступні для детального обмацування. З цього погляду ліктьовий суглоб менш захищений від зовнішніх впливів і може бути менш стійким при травмі.
4. Співвідношення між максимально можливим обсягом рухів у суглобі та функціональними запитами, що пред'являються до кінцівки в цілому. Прикладом можуть бути ті ж плечовий і тазостегновий суглоби: за наявності майже однакових можливостей у сенсі амплітуди рухів у цих суглобах — у тазостегновому потребі в цьому відношенні значно менше, ніж у плечовому. Отже, плечовий суглоб більш схильний до будь-яких несподіванок, пов'язаних з травмою. Або, скажімо, у ліктьовому суглобі є значно менший обсяг рухів, ніж у тазостегновому, проте функціональні запити до ліктьового суглоба як складової частини всієї верхньої кінцівки, незрівнянно більші, ніж до тазостегнового. Тому ліктьовий суглоб частіше, ніж кульшовий, може опинитися в якомусь вимушеному положенні, що сприяє виникненню вивиху. Словом, цю анатомо-фізіологічну особливість можна формулювати так: чим більше функціональні запити і менше обсяг рухів, тим вірогідніше становище суглоба і кінцівки в цілому, що найбільше сприяє утворенню травматичного вивиху.
Якщо розібрати анатомо-фізіологічні особливості стосовно кожного суглоба, тостає ясно, чому травматичні вивихи частіше виникають у суглобах верхньої кінцівки, а з них найчастіше в плечовому, і чому в суглобах нижньої кінцівки вивихи зустрічаються значно рідше.
МЕХАНІЗМ І ЗАГАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ
Причини, що викликають травматичні вивихи, можна розділити на дві групи:
1) більш менш розташовують і
До перших відносяться, головним чином, описані вище анатомо-фізіологічні особливості суглобів. Так, взаємозв'язок будови та функції суглобів верхньої кінцівки, більш ніж на нижній кінцівці схиляє до виникнення травматичних вивихів при травмі, тому вони і відбуваються в переважній більшості випадків у суглобах верхньої кінцівки.
До причин, що викликають, відноситься пряма і непряма діюча ззовні сила (травма). Механізм прямої травми простий і зводиться до застосування діючої сили поблизу суглоба однією з утворюючих суглоб кісток. Іноді ця сила виштовхує із суглоба проксимально розташовану кістку, як це в поодиноких випадках буває при вивиху передпліччя ззаду, коли, власне, дистальний кінець плеча вивихається допереду. Слід зазначити, що пряма травма рідко спричиняє вивих. У більшості випадків травматичні вивихи відбуваються внаслідок непрямої травми, тобто під впливом сили, прикладеної далеко від пошкодженого суглоба.
Неможливо врахувати та описати всі деталі непрямого механізму в сенсі пози постраждалого, положення кінцівки, сили травми, що діє, та інших особливостей, умов та обстановки в момент нещасного випадку. Однак численними дослідами на тваринах і на трупах з точністю встановлено, що у більшості випадків сутність непрямого механізму полягає в утворенні двоплечового важеля з точкою опори та короткимплечем, розташованим усередині або навколосуглобово. При цьому довгим плечем важеля є найчастіше не тільки діафіз сегмента кінцівки, що вивихається, але і вся кінцівка, тобто ті її частини, які розташовані дистально від точки опори. Утворення такого важеля легко можна собі уявити, якщо згадати, що рухи в суглобах обмежені міцними зв'язками і кістковими виступами, на які обов'язково має натрапити кістка у випадках, коли рухи, що виробляються, перевищують нормальний обсяг. У цей момент, при впливі чинної сили, що триває, велике плече важеля (тобто вся кінцівка) через точку опори виштовхує з суглоба мале плече важеля (тобто головку, вже відтягнуту від суглобової ямки). Зазвичай в цей момент відбувається ковзання головки по капсулі, до крайніх меж напруженої, розтягнутої і розривається в найслабшому місці, через яке виходить головка з суглоба. При цьому чим більше виражена невідповідність між величиною плечей важеля, тобто чим далі від точки опори (від суглоба) прикладена діюча сила, тим з більшою легкістю настає вивих. Тому найчастіше травматичні вивихи виникають від падіння на витягнуту руку або від будь-якої іншої травми, що впливає на дистальні відділи кінцівок. У дуже поодиноких випадках вивих може походить від раптових і надмірних м'язових скорочень (вивих нижньої щелепи при позіханні, вивих плеча при різкому ривку руки вперед та ін.). У більшості випадків і тут сутність механізму визначається такими ж взаємини плечей важеля, що утворюється.
Вивихнута головка, залежно від напрямку діючої сили, від положення кінцівки та від анатомо-фізіологічних особливостей суглоба, зміщується в той чи інший бік. Потім під впливом м'язів, що скорочуються, і напруги зв'язокголовка робить другий етап свого зміщення і закріплюється на новому місці.
Незалежно від виду вивиху та суглоба, в якому він стався, можна класифікувати вивихи за загальними ознаками, властивими всім травматичним вивихам. Ця класифікація ґрунтується на наступних трьох особливостях:
1. За ступенем усунення однієї суглобової поверхні щодо іншої:
б). неповні (підвивихи).
При підвивихах зберігається дотик суглобових поверхонь, але у неконгруентних (невідповідних) місцях чітко видно різниця між підвивихом та простим розтягуванням. При повному ж вивиху є повне порушення дотику суглобових поверхонь, тобто повне зміщення головки щодо суглобової ямки, і, отже, навіть неконгруентні точки суглобових хрящів не стикаються одна з одною.
Вивихи звуться більш дистальної частини кінцівки щодо пошкодженого суглоба: наприклад, при вивиху в плечовому суглобі говорять про вивих плеча; при вивиху в ліктьовому суглобі - про вивих передпліччя і т.д.
2. За часом, що минув з вивиху, розрізняють:
в). застарілі вивихи.
Цей поділ має велике практичне значення і стоїть у безпосередній залежності від часу, що визначає допустимі терміни вправлення. Справа в тому, що для різних суглобів та різних видів вивихів граничні терміни вправлення не однакові. У літературі можна знайти повідомлення про вдалі вправи в різні терміни. Описано окремі випадки вправлення навіть багато місяців після вивиху. Однак такі випадки є винятками. У переважній більшості випадків через 3-4 тижні після виникнення вивиху безкровне вправлення, незважаючи на всі зусилля, не вдається. Тому ще 1935 р. було введено ще однепоняття, середнє між свіжим та застарілим і позначене як «несвіжий вивих».
Такий поділ травматичних вивихів визначає і тактику лікаря: свіжі вивихи (до 3 днів) слід негайно вправляти; при несвіжих (до 3-4 тижнів) необхідна (або допустима) спроба вправлення звичайними способами, але маніпуляції в таких випадках повинні мати обережно рересируючий характер, причому абсолютно неприпустимо домагатися вправлення будь-що і застосовувати форсовані прийоми, грубу силу; при застарілих вивихах (після трьох тижнів) спроби безкровного вправлення слід вважати необгрунтованими, здатними нанести додаткову травму і тому не виправдовують себе, бо в таких випадках показано оперативне втручання.
3. Якщо травматичним вивихам супроводжують ті чи інші ускладнення, то говорять про ускладнені вивихи.