Вивихи головки малогомілкової кістки
Головка малогомілкової кістки зчленовується з суглобовою поверхнею зовнішнього виростка великогомілкової кістки і утворює напіврухомий суглоб. Вивих у цьому суглобі зустрічається дуже рідко. Розрізняють передні та задні вивихи головки малогомілкової кістки. Зміщення головки кзади, як і її перелом, може ускладнитися пошкодженням малогомілкового нерва; при цьому стопа та пальці зазвичай залишаються у положенні підошовного звисання.
Симптоми та розпізнавання. Клінічно та рентгенологічно визначається зміщення головки малогомілкової кістки. При натисканні головка легко вправляється і знову зміщується в тому ж напрямку, щойно припиняється тиск.
Лікування. Вправити вивих головки малогомілкової кістки легко, але втримати її в правильному положенні в гіпсовій пов'язці важко, тому вивих головки в більшості випадків лікують оперативно. Роблять поздовжній розріз по передньому краю головки малогомілкової кістки. Голу голівку легко вправляють. Утримують її за допомогою швів, накладених на залишки зв'язкового апарату, що прикріплюється до обох гомілкових кісток. Головку малогомілкової кістки можна також фіксувати до зовнішнього виростка великогомілкової кістки невеликим металевим цвяхом або гвинтом з нержавіючої сталі. Цвях через l,5-2 місяців видаляють з невеликого розрізу. В. К. Бабич користується кістковим цвяхом завдовжки 4 см.
Після операції накладають глуху гіпсову пов'язку від середини стегна до кінчиків пальців. Коліно фіксують під кутом 5°, а гомілковостопний суглоб – під кутом 90°. Через 10 днів пригіпсовують стремено і дозволяють ходити з повним навантаженням на ногу. Гіпсову пов'язку знімають за місяць. Надалі хворий починає вправляти колінний суглоб. При пошкодженні малогомілкового нерва призначають електротерапію і накладають знімну гіпсову шину, що фіксує стопупід прямим кутом, або пропонують користуватися спеціальним ортопедичним взуттям. Найчастіше при вивиху головки малогомілкової кістки є лише забій малогомілкового нерва. В результаті правильного лікування провідність нерва та функція стопи поступово відновлюються.
Мал. 179. Остеосинтез виростків великогомілкової кістки за допомогою болта з гайкою.
а – до операції; б – після операції.
Мал. 180. Оперативне відновлення виростків гомілки зі зміщенням донизу за способом Ситенка.
а - зовнішній виросток зміщений і вклинений внизу; перелом малогомілкової кістки під головкою; розрив внутрішньої бічної зв'язки, вальгусне положення гомілки; б - вальгусне положення гомілки випрямлено, остеотомом піднятий весь зовнішній виросток гомілки; в - у дефект, що утворився, під зовнішнім виростком гомілки пересаджена клиноподібної форми кістка, яка утримує виросток у правильному положенні.
Працездатність при вивихах головки малогомілкової кістки, не ускладнених травмою малогомілкового нерва, відновлюється через 5-6 тижнів.
Переломи діафіза кісток гомілки
Ці переломи трапляються часто. Поперечні переломи виникають при дії прямої травми, наприклад при ударі по гомілки важким предметом або при падінні та забитому краю тротуару і т. п. Однак строго поперечні переломи зустрічаються рідше, ніж переломи оскольчасті і подвійні; зазвичай вони спостерігаються при переїзді ноги потерпілого колесом автомашини та ін Іноді спостерігаються переломи від згинання, коли на увігнутій стороні виламується трикутний уламок. Найчастіше зустрічаються гвинтоподібні переломи, що виникають при дії непрямого насильства (наприклад, у лижників при різкому повороті тіла та падінні при одночасно фіксованій стопі). Великогомілкова кістка в цихвипадках ламається в найслабшому та витонченому місці, тобто на межі нижньої та середньої третин. Малогомілкова кістка ламається вище, частіше у верхній третині, рідше - на одному рівні з великогомілкової кісткою і ще рідше - нижче цього рівня. При гвинтоподібних переломах лінія перелому займає значну частину довжині великогомілкової кістки (4-8 см і більше) і зазвичай проходить зверху ззаду донизу і допереду. Нижній кінець верхнього уламку часто дуже загострений і, оскільки він зміщений допереду, легко може проколоти шкіру зсередини або викликати пролежень і перетворити закритий перелом на відкритий.
У дорослих частіше спостерігаються переломи обох кісток гомілки, рідше - переломи тільки великогомілкової кістки і ще рідше - переломи діафіза однієї малогомілкової кістки. У переважній більшості випадків переломів кісток гомілки, навіть однієї великогомілкової кістки, відзначається усунення уламків.
Зазвичай центральний уламок, що зміщується по довжині, розташовується досередини і допереду, а периферичний зміщується взад і ротується назовні. Переломи діафіза кісток гомілки можуть бути різних рівнях: у верхній, середній і нижній третинах. Найчастіше спостерігаються переломи в нижній та середній третинах гомілки.
Надлодичні переломи іноді виділяють в особливу групу, так як внаслідок близькості гомілковостопного суглоба тріщини при цих переломах можуть проникати в суглоб.
У дітей, крім звичайних переломів, часто зустрічаються поднадкостничные гвинтоподібні переломи і надломи великогомілкової кістки. У старшому віці спостерігаються різного ступеня епіфізеолізу в дистальному відділі великогомілкової кістки, нерідко з відривом уламку трикутної форми від заднього краю метафізу. Одночасно при епіфізеолізах зі зміщенням ламається малогомілкова кістка над зовнішньою кісточкою. Зміщення при епіфізеоліз відбувається вперед і назовні.
Поперечні переломи зростаються повільніше, ніж інші переломи тому ж рівні. Переломи в нижній третині зростаються особливо довго, тому що тут великогомілкова кістка на передній і внутрішній поверхнях покрита сухожиллями, а не м'язами і кровопостачання окістя і кістки на цьому рівні гірше, ніж у відділах, що лежать вище. Пошкодження кровоносних судин, що проникають у кістку, може спричиняти уповільнене зрощення.
У ряді випадків малогомілкова кістка, зазвичай зростаюча швидше, ніж великогомілкова, при збереженні своєї нормальної довжини може служити розпіркою і перешкоджати зближенню і зрощенню уламків великогомілкової кістки.
Розрізняють переломи діафіза однієї великогомілкової або малогомілкової кістки і переломи обох кісток гомілки без усунення і зі зміщенням уламків.
Симптоми та розпізнавання. Діагноз перелому обох кісток гомілки зі зміщенням уламків не складний. Хворий намагається не рухати ногою. Часто є велика припухлість та гематома гомілки. 2. При гематомі, що швидко наростає, і значному набряку під епідермісом утворюються бульбашки, що містять кров'яно-серозну рідину. Гомілка в області перелому деформована, вісь її викривлена, зрадіє кут, відкритий допереду та назовні. Периферичний уламок під вагою стопи зазвичай повернутий назовні. Укорочення в більшості випадків невелике - в межах 1-3 см. Вимірювати гомілку найкраще від суглобової щілини колінного суглоба йди нижнього полюса надколінка до верхівки внутрішньої кісточки. При обмацуванні переднього краю великогомілкової кістки ця лінія переривається і нижче
відхиляється назовні та дозаду. На рівні перерви різка болючість при натисканні. Кінець верхнього уламка, що випирає допереду, часто добре контурується і промацується під шкірою. Шкіра над ним нерідко бліда внаслідокздавлення шкірних судин. Гострий кінець центрального уламка може легко проколоти шкіру або викликати некроз її у цій галузі. На місці перелому визначаються ненормальна рухливість та кісткова крепітація, яку спеціально викликати не слід.
Необхідно пам'ятати, що при переломах діафіза кісток гомілки рівень перелому малогомілкової кістки нерідко вищий за рівень перелому великогомілкової. Це потрібно врахувати при клінічному дослідженні та рентгенографії, інакше можна помилково діагностувати перелом тільки однієї великогомілкової кістки.
Розпізнавання переломів кісток гомілки без усунення утруднено, тому що при цьому не всі симптоми очевидні, а деякі виражені нерізко. При цілості малогомілкової кістки нерідко відзначаються невеликі усунення уламків великогомілкової кістки, які, проте, не дають помітної деформації. Хворі можуть піднімати ногу, але навантаження на неї неможливе. Натискання в ділянці перелому викликає різкий біль; при биття по п'яті біль також локалізується в області перелому діафіза великогомілкової кістки.
Ізольований перелом малогомілкової кістки, особливо у верхньому та середньому відділах, через великий масив м'язів у цій галузі нерідко не розпізнається. Хворі можуть не тільки рухати ногою, а й наступати на неї, хоч і відчувають біль. Обмацування малогомілкової кістки викликає гострий біль на місці перелому. При хворобливості в області головки цієї кістки слід звернути увагу на рухи пальців і стопи, оскільки нерідко ушкоджується малогомілковий нерв.
Розпізнавання надлодникових переломів може уявити деяке утруднення. Ці переломи слід диференціювати від переломів кісточок і вивихів гомілковостопного суглоба.
Переломи гомілки, особливо під час розширення вен, супроводжуються великою гематомою. У цих випадках реальна загрозатромбофлебіту, частіше в осіб, які перенесли його у минулому. Спостерігаються й випадки тромбоемболії. У однієї нашої хворої з переломом кісток гомілки, коли вона вже почала ходити через 4 тижні після травми, відбулася тромбоемболія легеневої артерії. Пошкоджена гомілка знаходилася в гіпсовій пов'язці. На розтині виявилося, що джерелом емболії був тромб із вен пошкодженої гомілки. Потрібно пам'ятати про можливість такого ускладнення. У випадках коли дослідження крові вказують на можливість тромбоутворення, призначають антикоагулянти при постійному лабораторному контролі за кров'ю. Слід врахувати, що різке зниження зсідання крові може призвести до кровотеч; крім того, антикоагулянти гальмують процес зрощення перелому.
Вирішальне значення для діагнозу мають рентгенограми, зняті у двох проекціях. Вони уточнюють вигляд і рівень перелому, а також характер зміщення, що є надзвичайно важливим для вибору методу лікування.
Лікування переломів діафіза кісток гомілки
Особливу увагу слід звертати на усунення усунення уламків та відновлення правильної осі гомілки. У молодих людей, особливо жінок, необхідно враховувати деякі косметичні моменти. Якщо при зрощенні перелому змінюється форма гомілки, наприклад, дещо викривляється вісь або утворюється надмірно велика мозоль, або гомілка стоншується, це, незважаючи на відновлення функції та відсутність укорочення, може принести чимало прикрощів постраждалим.