Вплив хронічної хвороби нирок протягом інфаркту міокарда у госпітальному періоді

хвороби

Зі зростанням частоти виникнення токсичних, запальних уражень нирок, залучення їх до патогенезу гіпертонічної хвороби, а також у зв'язку з нефрологічними ускладненнями терапії поняття хронічної хвороби нирок (ХХН) в даний час набуло широкого поширення. [14,10]

В останні роки особливе звучання набуває термін «ішемічна хвороба нирок», водночас все частіше вона виявляється у пацієнтів з ІХС і поза безпосереднім ураженням ниркових артерій. [2] Будучи і самостійним, і вторинним процесом, ХХН є вагомим фактором ризику несприятливих результатів після інфаркту міокарда (ІМ). Причому навіть у легкому варіанті вона негативно впливає на частоту серцево-судинних подій та смерті. [1] Раннє виявлення ХХН є важливим особливо при гострих формах ІХС, оскільки дозволяє виділити підгрупу пацієнтів, які мають значно менш сприятливий прогноз, наприклад при гострому коронарному синдромі (ОКС). У літературі представлені дані про те, що серед пацієнтів з ГКС нормальна функція нирок (швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) – 90 мл хв./1,73 м2) визначалася лише у 16% випадків! [7]

Аналіз даних великих досліджень TIMI, InTIME-II у пацієнтів з ІМ та підйомом сегмента ST на електрокардіограмі виявив підвищення 30-денної летальності при легкій, помірній та тяжкій ХХН у 1,4; 2,1 та 3,8 рази відповідно порівняно з пацієнтами, які мають нормальну функцію нирок. [5]

При ГКС без підйому сегмента ST, за даними мета-аналізу 5 досліджень TIMI, зниження СКФ асоціювалося зі зростанням 30-денної та 6-місячної летальності, частоти рецидивів ішемії міокарда, інсультів та великих кровотеч. [4]

До додаткових факторів ризику розвитку серцево-судиннихускладнень при патології нирок відносяться:

  • фактори, пов'язані з підвищеною проникністю ниркових мембран;
  • активація ренін-альдостеронової системи нирок;
  • ниркова артеріальна гіпертензія;
  • нефрогенна анемія, пов'язана із зниженням синтезу еритропоетину;
  • накопичення токсичних метаболітів та безпосередньо уремічних токсинів. [14]

У доступній літературі мало представлено робіт, що характеризують особливості клінічного перебігу гострих форм ІХС у хворих на ХХН. Це частково обумовлено відносною новизною терміну та визначення ХХН, застосовністю нових критеріїв порушення функції нирок. У той же час клінічні спостереження свідчать про численні приклади несприятливих асоціацій ХХН та ІХС (у літературі описані гострі та хронічні ренокардіальні та крадіоренальні синдроми).

Ми вирішили в міру сил та можливостей заповнити цю прогалину. Метою нашої роботи стало вивчення впливу хронічної хвороби нирок на клінічний перебіг інфаркту міокарда. У своє дослідження ми включили 455 пацієнтів, які лікувалися у Санкт-Петербурзькому ГБУ НДІ СП ім. І.І. Джанелідзе (2012–2013 рр.) щодо ІМ. Усіх пацієнтів ми поділили на 3 групи.

У першу (I) групу увійшли 310 осіб, у яких більше 3 місяців було відомо про структурне та/або функціональне пошкодження нирок та зниження СКФ до 60 мл/хв./1,73 м2 або без такої, а також пацієнти, які не мали у минулому цих змін. Таким чином, до I групи увійшли хворі, які страждали на ХХН 1 ст., ХХН 2 ст., зниження клубочкової фільтрації, пов'язаним з віком, і хворі на ІХС без ХХН. У цій групі середній вік пацієнтів становив 58,4±6,5 року, чоловіків було 201 (64,8%), жінок – 109 (35,2%).

У другу (II) групу увійшли 92 хворих, у яких було відомо про ХХН 3а ст. (СКФ від 59 мл/хв./1,73 м2 до 45 мл/хв./1,73 м2) з ознаками структурного та/або функціонального пошкодження нирок або без. Середній вік пацієнтів цієї групи – 64,5±6,2 року, з них чоловіків – 51 (55,4%), жінок – 41 (44,6%).

У третю (III) групу увійшли 53 пацієнти з ХХН 3б ст. (СКФ від 44 мл/хв./1,73 м2 до 30 мл/хв./1,73 м2 з ознаками структурного та/або функціонального пошкодження нирок або без цього). Середній вік хворих становив 65,3±5,4 роки. Чоловіків у цій групі було 30 (56,6%), жінок – 23 (43,4%).

Таким чином, ІІ та ІІІ групи склали хворі з помірною ХХН.

Пацієнти старше 75 років у дослідження не включалися. Для характеристики функціонального стану нирок використовувалися Рекомендації K/DOQI(2002);9 CКФ розраховувалася за формулою MDRD. [6]

Для оцінки достовірності відмінностей між показниками у 2 вибірках було використано непараметричний критерій – кутове перетворення Фішера (ϕ). Різниця між двома групами вважалася достовірною (p 2,31). [12]

Ми виявили Q інфаркт міокарда (QІМ) у 170 (54,8%) осіб І групи, у 44 (47,8%) Пацієнтів – II та у 26 (49,1%) випадках – у III (p > 0, 05). Відповідно, не QІМ був діагностований у 140 (45,2%), 48 (52,2%), 27 (50,9%) випадках (усі 0,05). Таким чином, достовірних відмінностей частоти ІМ між досліджуваними групами виявлено не було. При аналізі частоти повторних ІМ було виявлено, що вони відбувалися достовірно частіше у пацієнтів ІІ (39-42,4%) та ІІІ (23-43,4%) груп порівняно з хворими І групи (92-29,7%; p