Впровадження системи забезпечення якості у лікарні - Системи забезпечення якості медичної допомоги
О'Салліван Д. Д., Груджик С. Д.Впровадження системи забезпечення якості в лікарні
O'Sullivan D. D., Grujic S. D. Implementing hospitalwide quality assurance Quality Progress. American Society for Quality Control. February, 1991. P. 28-32 611 E. Wisconsin Avenue, Milwaukee, WI 53201-3005
Ключові слова:Медичний персонал, Medicaid, Забезпечення якості, Рада піклувальників
Теми:Система забезпечення якості: контроль якості, акредитація та ліцензування, управління якістю, кінцеві результати, Структура установ медичної допомоги
Очевидно, що вартість охорони здоров'я зростає запаморочливими темпами. Коли ціни злітають у виробничому середовищі їх можна стримати застосуванням ефективних технологій забезпечення якості. Звісно, технології забезпечення якості потрібно застосовувати і в охороні здоров'я, і застосовувати їх треба сьогодні.
Медичний персонал лікарні, що складається з лікарів, які обслуговують пацієнтів, становить інше джерело адміністративної влади усередині лікарні. Лікарі можуть бути незалежними контракторами без прямих фінансових зв'язків із лікарнею, штатними співробітниками або мати контракт із лікарняною корпорацією на надання певних послуг. В останніх двох випадках лікар, на додаток до своїх суто клінічних професійних обов'язків виконує як член медичного персоналу певні адміністративні функції всередині лікарні.
Сучасна структура виросла з відчуття, що медична діяльність лікаря є його винятковою прерогативою і може бути зрозуміла чи проконтрольована лише іншим лікарем. Штат медичного персоналу відповідав задачі оцінки, напряму та контролю діяльностілікаря в больнице. Коли виникла концепція штату медичного персоналу, лікар, зазвичай, був працівником лікарні, не підпадав під звичайні обмеження у відносинах працівника і роботодавця і був швидше гостем у будівлі лікарні. Така постановка справи вела до того, що була потрібна окрема організація штату медичного персоналу. Лікарі, що індивідуально практикують, як правило займалися практикою у своїх приватних офісах. Вони приходили до лікарні лише для відвідування своїх пацієнтів або для консультацій щодо пацієнтів інших лікарів.
Той факт, що кожен із цих пацієнтів мав із лікарнею незалежні контрактні відносини, загалом не був важливим чинником у цих тристоронніх відносинах: пацієнт-лікар-лікарня. Ці слабо розроблені юридично та адміністративно відносини нормально функціонували протягом довгих років лише тому, що не було вагомих причин зміни існуючого положення (6,7).
Зараз вагомі причини зміни цього переповнюють лікарняну індустрію. Дохід лікарень було зрізано обмеженнями федерального фінансування програми Medicare. Приватні третьосторонні страхувальники вторгаються у ухвалення рішень медичного характеру, не дозволяючи вибір лікарні та невідкладної допомоги. Зростаюча кількість організацій керованої допомоги, таких як організації підтримки здоров'я (ОПЗ) та організації лікарів на вибір (ОВВ) мають значний вплив на місцеві заклади охорони здоров'я. Швидко збільшується різноманітність медичних технологій. Інновації в області діагностики та лікування значно покращили шанси багатьох пацієнтів, які страждають на серйозні захворювання.медична допомога стала доступною лише на рівні громад. Основним джерелом змін, тим не менш, може стати конверсія американської економіки з виробничої сфери у сферу обслуговування. Це може призвести до втрати медичних страховок на рівні профспілок для багатьох людей. Всі ці фактори змусили американську лікарню переглянути свою організаційну структуру та діяльність, скоротити вартість послуг та збільшити ринкову частку свого товару – лікування пацієнтів – у вигляді, що задовольняє пацієнтів.
Нове сприйняття общинних лікарів та третьобічних платників як справжніх визначників ринкового стану лікарні ще більше ускладнило ситуацію. У сучасній Америці люди можуть звернутися лише до лікарні, схваленої їх страхувальником. Свобода вибору втрачено. Страхувальник також контролює вибір пацієнтом лікаря, який, у свою чергу, може обрати лікарню, до якої направить пацієнта. Стає очевидним, що факторами, що визначають майбутнє лікарні, є ефективність, вартість та якість лікування.
Якість лікарняного лікування
Якість йде згори. Цей афоризм був неодноразово підтверджений у виробничих фірмах та компаніях, що працюють у сфері послуг, а також у будь-якій сфері діяльності, де якість є визначальною (8,9,10). Лікарня від них не відрізняється. Рішення щодо якості має прийти з головного джерела влади та відповідальності у лікарні – ради піклувальників. Кожен індивідуально та у складі групи, члени ради повинні визнати свій головний обов'язок стосовно лікарні та пацієнтів - забезпечити в рамках закладу оптимальні умови для високоякісного лікування пацієнтів. Члени ради повинні усвідомити компоненти ефективної програми якості та направити ресурсилікарні на їхнє застосування. Ця підтримка має бути відкритою, недвозначною, незалежною від будь-яких інших міркувань і контрольованою, щоб забезпечити відданість і ентузіазм стосовно програми всіх рівнях лікарняної ієрархії (11,12,13).
Донедавна концепції якості застосовувалися у лікарняному середовищі фрагментарно. Медичний персонал був стурбований якістю своєї діяльності та застосовуваних технологій, що розвивалися протягом останніх 75 років, для управління та контролю за суто медичними аспектами лікування (14). Одночасно, але незалежно служби молодшого медичного персоналу лікарень розвивали свої системи управління та контролю для оцінки та постійного поліпшення своєї діяльності. Це було зроблено на тлі швидкого розширення та поглиблення відповідальності молодшого медичного персоналу за пацієнтів (15).
Відсутність інтегрованої системи забезпечення якості у лікарні є недоліком, усунення якого зараз почали займатися. Об'єднана комісія з акредитації організацій охорони здоров'я (ОКАОЗ) застосовує програму забезпечення якості інспектування лікарень щодо акредитації. Американська Медична Асоціація розпочала програму з розробки детального посібника з діагностичного та терапевтичного медичного втручання (21). В Американській системі контролю якості є комітет, що вивчає ефективну лікарняну практику(22). Стає очевидним, що зміни у контролі якості приходять до американської лікарні.
Застосування програми на всіх рівнях лікарні
У результаті рада виявляється укомплектована особами, які не привносять нічого, крім своєї кооперативної природи, і лікарня стає проекцією однієї особи: адміністратора. За часів швидкихЗмін жодна особистість не здатна правильно сприйняти всі нововведення для забезпечення вимог ділового оточення лікарні. Адміністратор, який таким чином укомплектував раду, зрештою опиниться без досвіду та підтримки більш прогресивних членів лікарняного співтовариства в той момент, коли це буде найбільше потрібно.
Якщо рада складається з членів громади, серйозно стурбованих майбутнім своєї лікарні та досвідчених у своїх галузях, і якщо рада спроможна керувати лікарнею, тоді вона має зробити шість важливих кроків для виконання своїх обов'язків та забезпечення успіху програми забезпечення якості (таблиця 1).
Табл. 1. Дії ради піклувальників щодо забезпечення якості
Якщо організація приймає рішення щодо якості, вона має сформулювати чітку та зрозумілу програму дій. (27) Адміністрація лікарні, відповідальна перед порадою за виконання програми, для досягнення успіху повинна виділити певні пункти як основні (таблиця 2).
* Ясно окреслені завдання лікарні * Імідж лікарні: гордість за свою роботу * Безпроблемний процес лікування пацієнтів * Орієнтоване на якість стратегічне планування * Ясно визначені вимоги та перспективи удосконалення якості * загальним вимогам * Досягнення бездоганної поведінки як стандарту для всіх * Керівники всіх рівнів, які є прикладом
Френк Г. Роджерс у журналі "The IBM Way" писав, що принципи керівництва не означають нічого, якщо керівники своїми діями не демонструють, для чого ці принципи потрібні. Він також зазначив, що якщо орієнтуватися на рівень нижчий за бездоганний, то це знижує очікування та послаблює будь-яку програму (28). З цієї причини якісне керівництвозалежить від відданості керівників концепції впровадження якості та від того, чи зможуть вони переконати підлеглих дотримуватися тих самих принципів. Більшість працівників відповідатимуть встановленим вимогам. Однак важливо зрозуміти, що сприйняття працівниками справжніх очікувань керівника визначить ступінь їхньої згоди з програмою. Працівники намагатимуться відповідати стандартам, на їхню думку необхідним керівництвом. Але це не завжди може відповідати стандарту, який керівництво має на увазі. Керівники середньої ланки лікарні повинні бути повністю відданими програмі і вміти чітко донести свої вимоги до працівників. Щоб програма мала успіх, будь-який керівник, не відданий програмі, може бути замінений тим, хто відданий (29).
Коли програма якості працює на всіх рівнях лікарні, відмінна робота будь-якої людини має бути винагороджена визнанням, просуванням по службі та грошима (30). Зрештою таке визнання створює у працівника почуття задоволеності та стимулює його подальші зусилля щодо вдосконалення системи, що змушує інших працівників працювати краще.
Як результат визнання, пропозиції про просування по службі повинні виходити від співробітників госпіталю, але це вже питання політики, і сприймається не лише як нагорода за хорошу роботу, а й наголошує також на тому, що вище керівництво цінує підтримку співробітників.
Більше того, лікарні, яка вже працює за програмою якості, складно буде знайти людину з боку, достатньо досвідченої, відданої або знайомої з її програмою якості, щоб вона без проблем вписалася в існуючу структуру керівництва якістю. Прийом людини з боку завжди є сигналом для працівників, що в їхньому середовищі щось не так, що потрібнаструс. У лікарні з ефективною програмою забезпечення якості це було б неправильним перебігом.
Зрештою, програма якості може бути успішною лише в тому випадку, якщо керівництво забезпечить нормальну робочу обстановку (31,32). Коли обладнання не працює, тому що не відповідає вимогам працівників, коли воно застаріле та зношене або за ним немає належного догляду, важко очікувати від працівників досконалості у їхній діяльності. Так само постачання, яке не враховує асортимент і кількість необхідних матеріалів, зриває плани та дратує свідомого працівника. Такі умови роблять абсолютно неможливим для будь-якого працівника працювати з ентузіазмом. Наступний цинізм руйнує зусилля навіть відмінних працівників досягти високоякісних результатів.
I D.D. O'Sullivan. "Legal Problems in Quality Control of Medicine." 28rh Annual ASQC Technical Conference Transactions. May 20- . 1974, Boston.
2 Акредитація Manual for Hospitals, Joint Commission of Healthcare. Організації. 1989.
3 R. Schultz, "Гоу до Get Doctor Involved in Governance." Management Trustee, Vol.
4 A.R. Kovner. "How -- and How Not -- Improve Board Performance." Trustee. Vol. 31. No. 8. pp. 29-M.
5 M. Dreuth та S. Blau. "Physicians in Hospital Governance." Trustee. Voi. 41. No. S. p. 24.
6 R. Schultz. "How to Get Doctors Involved in Governance." A.R. Kovner. "How -- and How Not – до Improve Board Performance. "
8 Philip B. Crosby, Quality Without Tears (New York: McGraw Hill Book Company. 19S4).
9 W. Edwards Deming, Quality. Productivity, і Competitive Position (Cambridge. MA: Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study, 1982).
10 J.M. Juran. Frank M. Gryna. Jr.та Р.С. Бінгем. мл.. Довідник з контролю якості. Третє видання (Нью-Йорк: McGraw Hill Book Company. 1974).
11 Д.Д. О'Салліван. «Гарантія якості для патологів». праць Інституту мед. Чикаго, 1988. Вип. 41. С. 16- I 8.
12 М.П. Демос і Н.П. Демо. "Роль статистичного контролю якості в управлінні охороною здоров'я", Прогрес якості, серпень l989, стор. S5-89.
13 «Навчальний посібник із забезпечення якості та огляду використання», Американський коледж лікарів з огляду на використання. Червень 1986 року.
14 Д.Д. О'Салліван, "Юридичні проблеми контролю якості медицини".
15 N.A. New and J.R. New, "Quality Assurance That Works". Сестринський менеджмент. Юрм l989. С. 21-24.
16 Susan W. Balter, «Управління ризиками та забезпечення якості для патолога, юридичні аспекти». Праці Інституту медицини, Чикаго, 1988, том. 41, стор. 24-27.
17 Hospitals, July 20. 1989, p. 22.
18 S.D. Груїч. «Забезпечення якості медичної допомоги». праць Інституту мед. Чикаго, 1988, том. 41, стор. 19-20.
19 S.D. Груїч. Д.Д. О'Салліван. та W.H. Вермахер. «Організаційний контроль інфраструктури лікарні визначає якість медичної допомоги». Огляд забезпечення якості та використання, том. 4, № 1, стор. l9-24.
20 Керівництво з акредитації лікарень. 21. American Medical News, 21 квітня 1989 р. стор. я
21 Керролл Денніс, особисте спілкування. s 23. Керівництво з акредитації лікарень.
24 S.D. Груїч, Д.Д. О'Салліван і У.Х. Вермахер. «Організаційний контроль інфраструктури лікарні визначає якість медичної допомоги».
25 М. Беттнер і Ф. Коллінз. «Лікарі та адміністратори, спонукання до співпраці». Адміністрація лікарень та охорони здоров'я, том. 32. Vo. 2. С. 151-160.
26 R. Schultz. "How to Get Doctors Involved in Governance."27. Francis G. Rodgers, IBM Way (New York: Harper and Rowe, l986).